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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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【心靈小品】「無常教我的事」向殘酷的仁慈說再見
✒文：陳秀丹（國立陽明大學附設醫院主治醫師）
🖼圖：王育發

人生其實就是不斷的取捨，
取是一種本事，捨是一種哲學。
放下自己是智慧，放下別人是慈悲。
真正的愛是，
給愛的人沒有煩惱，被愛的人沒有痛苦。
適時放手才是真愛。

當醫生超過25年，以前我一直在加護病房裡衝鋒陷陣，幫病人做氣切；可是這十幾年來，我已經不做了。我體悟到人生無常，不是這個人意志堅強就不會死。所以要真誠面對生死，愛要常常說出口，善終及後事也要交代清楚。不要等到親人往生了，才在墳上說愛。愛是平常就要表現，在最後階段更要及時。

老與死，生命自然的軌跡
我常說病人最大，即便孩子再孝順，都不能取代病人受苦，所以一定要讓病人在有限時間內，做最有用、最有效率地運用，包括感情交代、後事安排。

以一個癌症病人的生命軌跡來說，在病人日常功能下降前，其實癌細胞已經在人體內存活很久了。生活功能明顯下降後，若不積極治療，通常可能不到兩個月，生命就消逝了，這是走向死亡的路線。如何在這短短兩個月內，讓病者好好做他該做的事，考驗著我們的智慧。

另外，對於慢性器官衰竭的病人來說，情況會反反覆覆，日常生活功能不好就住院，好了就回家，這是老化的路線；若情況一路下滑，可能最後一次惡化就過世了。許多家屬不清楚，常常會問：「每一次狀況下滑都可以上來，為什麼這一次就死了？」或說：「醫生，我爸爸怎麼突然死了？」我會告訴家屬：「你爸爸不是突然死了，他其實花了二到五年的時間，讓你準備他的死亡。」

善用生命退場機制
我們真的要感謝能夠生而為人，並感恩生命有一個很好的退場機制。譬如一個人老病到不能吃，這時候，腦內的嗎啡生成量會增加，讓人較舒服、安詳地離開，而且比較乾淨。生理機制會告訴病人：「我不吃了，因為生命到了終點，這些食物已經不重要了。」所以有些高僧大德預知時至，會去閉關，不吃不喝。

但我們現在常會用種種外加延生設備，打亂這樣的退場機制。譬如肝衰竭，阿摩尼亞代謝出問題，就灌瀉劑，不僅從嘴巴灌，也從肛門灌，上下交相通，常常讓病人拉肚子拉到破皮，那是非常痛的。

另外，很多病人會插鼻胃管，防止進食嗆到。其實器官衰退到末期，連吞口水都會嗆到，這也是為什麼插了鼻胃管的老人，還會因為反覆感染肺炎而入院。另一種是胃造口，從胃打個洞灌食；結果老人家生命末了，不僅灌進去的牛奶不能吸收，還因為愈來愈瘦，肚皮上的洞相對愈來愈大，導致一些液體、胃酸滲出腐蝕皮膚，那是很痛、很難處理的。奉勸各位，生命末期千萬不要再插鼻胃管或做胃造口。

很多先進國家很早就在思考人性化的生命末期照護及善終。在紐西蘭，末期病人插了鼻胃管，若不喜歡、拔掉了，就不會再插。在澳洲，重度失智的老人如果罹患肺炎，只建議口服抗生素，連點滴抗生素都不打。在北歐，有一個國家花了20年改變國人對鼻胃管灌食的迷思；他們認為，為這些即將往生的人插鼻胃管或做胃造口，是干涉他人自然發展、侵害人權跟倫理的行為。芬蘭的國家政策是，死前二星期才臥床，把更多的預算用在預防保健，為什麼是死前二星期？因為一個人若不吃不喝、不打點滴，多數人10到14天便會過世，所以在芬蘭沒有長期臥床的老人，多是臨終才臥床。瑞典人認為，生命是為了享受人生而繼續的，若生命無法享受了，就不該是值得延續的生命，也不應該在病床上說再見。

以前我們阿祖的時代，臥床的人多嗎？不多。所以只需要把觀念轉一下，不要執著。痛苦的原因就是因為執著、貪欲，想要活更久，結果受更多苦。這幾年我們推廣緩和醫療，就是基於對生命的尊重。一個人活著不只嘴巴吃、會呼吸而已，還有被愛、表達愛、享受愛的權利。要讓一個人在生命末期，身心都平安；不僅離開的人安心，活著的人也安心，生死兩相安。（更多內容請見《人生》428期）

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◉【無效醫療】：「林杰樑醫師過世當天的早上，都還可以在門診看X光片，但短短十分鐘內，他就失去了呼吸與心跳。」譚敦慈平靜地回憶林醫師過世當天的情景。她依舊用溫柔的語氣談論生老病死，她說這是人生的法則，既然這個時候來臨了，揮揮衣袖的告別吧，即使傷心是無可避免的。
　　
2019年初台灣領先全亞洲，正式施行第一部完整保障醫療自主權與生命尊嚴的《病人自主權利法》，不同於安樂死，更跳脫放棄急救及安寧照護僅針對末期病人的處置，領先全亞洲的法律，為親愛的家人事先做好決定，共同反思生命以及與愛的關係。
　　
生而為人，必修老天爺的四堂課—「生、老、病、死」，而在生命最後一哩路，你希望如何告別家人？前總統李登輝享壽98歲離世，病榻前也因家人意見分歧，最後一刻才拔管，但此前一直為昏睡狀態、且無法識人。其實，每個人有權利事先決定自己想要或是不要的醫療處置，全面保障自我善終權。
　　
譚敦慈轉述，林醫師曾在臨床救過一個腦性麻痺的孩子，之後卻很後悔。因為當時用盡各種方式急救，壓胸、插管等，只為了讓小孩維持生命，但林醫師後來發現，孩子的照護者是一名年邁的母親，日夜守候，寸步不離病床。
　　
「林醫師透露，他覺得百感交集，不知道這樣是延長孩子的壽命，還是只是延長呼吸的時間？由高齡的母親照顧，經濟與身心靈都是負擔，這樣做真的是幫了這個家庭嗎？會不會適時放手，其實是更好的選擇？」譚敦慈指出「無效醫療」對照顧者與被照顧者都是負擔與煎熬，尤其高齡化社會的到來，照護的品質也有待商榷【註1】。
　　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　　
黃勝堅舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴。
　　
「時間到了，該怎樣就怎樣。」黃勝堅表示，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救【註2】。
　　
醫療人員要以病人為中心考量，在任何的診療或是檢測的過程中，都必須要以病人的健康為中心考量，醫療在治療途中，其治療效益若是不彰，甚至可能對病人造成的損害大過對病人本身的益處，這些都是應該要避免的【註3】。
　　
醫師的責任不只是看見病人的需要，也要看見照顧者的需求，這才是以人為本的醫療照護。
　　
【Reference】
■低效益醫療評估研究: 改善政策之探討
醫療的首要原則是「不傷害」（Do no harm.），其次才是療效。在現今的醫療環境，任何現有的醫療診斷、處置方式都並非是絕對可靠，在醫療方法與技術不斷地研發與創新改革下，都有可能被新技術所取代，以追求提供更具有效率與成效的健康照顧服務。
　　
因此，要不斷地去檢視與評估現有的醫療診斷、處置方式是否合理，以找出問題並修正成為更適當的醫療診斷、處置方式。另外，基於醫療倫理中的也就是在治療的過程中，必須要以病人為出發點，不應該再去增加對病人的傷害。
　　
我們都知道很多治療帶有風險、藥物亦有副作用，醫療的行為應該是要造福病人，雖然傷害是無可避免的，但其害處不應該大於治療的效益。
▸https://bit.ly/3pUXZGC
　　
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
(天下雜誌)【台灣臨終前「無效醫療」，來自家屬不放手】：https://bit.ly/374IPpw
　　
∎【註2】
幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　　
∎【註3】
國家衛生研究院論壇-出版品「低效益醫療評估研究: 改善政策之探討」：https://bit.ly/3pUXZGC
　　
➤➤照片
∎天下網路書店「面對生死關卡 他們與死神拔河」：https://bit.ly/2USzwDl
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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