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診斷 - 治療 - 復健 - 訓練

訓練難免會遇到一些運動傷害，而一般人常常不知道要怎麼尋求醫療協助。
跟運動傷害有關的醫療人員，包括骨科醫師，復健科醫師，及物理治療師。這些醫療人員又分為許多的不同領域，而運動傷害只是其中的一項。例如骨科包括了關節重建、手外科、運動醫學、脊椎外科、創傷骨科及骨腫瘤等等。復健科醫師和物理治療師則包括了神經損傷復健、肢體復健、兒童復健、老人復健及心肺運動功能復健等等。當然我們今天談的，就專門針對運動傷害方面。

那這些醫療人員有什麼不一樣呢?
骨科醫師屬於外科，是要開刀的，所以如果有結構性的損傷需要開刀修補治療，就是找骨科。例如骨折脫臼、韌帶斷裂、軟骨破裂、神經壓迫等等。
復健科醫師和物理治療師當然就是做復健治療，包括儀器治療 (如熱敷、電療)，徒手治療 (如按摩、關節筋膜鬆動)，運動治療 (就是大家熟悉的姿勢矯正、強化肌力，只是在復健部份是偏重於治療傷病，而肌力和體能教練是在增強人體運動功能，當然實際操作上有重疊的部份)。
那骨科/復健科醫師和物理治療師有什麼差別呢? 差別在只有醫師可以診斷、處方及執行侵入性治療 (如開刀、打針)，而物理治療師按照法規，應依醫師開具之診斷或醫囑執行業務。所以很多物理治療師就忿忿不平啦，醫師也沒在多厲害，為什麼就要聽從醫師的診斷或醫囑? 其實在醫師下診斷安排物理治療之前，要先排除很多嚴重的問題，例如疼痛可能是感染、腫瘤、自體免疫疾病或是神經壓迫等等所造成，而不單單只是拉傷發炎、筋膜緊繃或肌力不平衡而已。當然優秀的物理治療師對於其它疾病，在治療的過程中，也可以發現問題而轉介到適當的醫療，但是對於各種疾病的鑑別診斷，我想還是醫師比較在行，所以先由醫師評估檢查過後再安排物理治療，會比較適切安全。而且蜘蛛人的uncle Ben說過「能力越大，責任越大」，所以出事被告的也是醫生比較多。

曾有人說過一個不錯的比喻，骨科醫師就像建築師，負責修復和補強硬體結構，復健科醫師就像室內設計師，負責規畫修繕和增進房屋的功能，物理治療師就是工班，選擇合適的工法按照設計師的圖樣施工。當然實際執行業務時一定會有重疊的地方，例如骨科醫師也可以開立復健處方，而物理治療師也可以依據實際療程操作的情形和反應，建議醫師修改診斷或處方，這是個團隊合作，需要充份的溝通和配合。

如果遇到運動傷害，整個尋求醫療協助的流程是如何呢? 舉個例子，如果你某次訓練完，結果肩膀很痛無力，休息個幾天仍沒有改善，你決定去看醫生，骨科或復健科都可以，醫生會先做些理學檢查，評估你的肌力、疼痛點、活動度等等，如果覺得你有結構上的問題，例如可能旋轉袖破裂，就會安排超音波或核磁共振掃描等檢查來確認，萬一檢查結果真的是旋轉袖破了，那就需要由骨科醫師來開刀修補，修補好了才能繼續後面的復健和訓練。如果理學檢查後，覺得只是單純的拉傷發炎，醫師就會使用一些消炎止痛的藥物來緩解急性發炎疼痛，然後再安排復健療程。物理治療的醫囑可能是先做熱敷電療，然後按摩肌肉活動關節，再來是肌力維持和加強，這醫囑交給物理治療師，物理治療師就要評估你的肌肉緊繃和關節活動度，以及是否有姿勢不良和肌力失衡的情形，來選擇適當的徒手和運動治療。整個治療的過程可能需要多次的回診和療程，你也可以在治療的過程中把你的感覺和治療效果告訴醫師和物理治療師，看是否有需要調整的地方。最後傷痛好了，回復正常功能了，就交給肌力與體能教練再繼續訓練。

當然上面講的是理想狀況，實際上大家去看醫生，常常覺得就隨便摸個幾下，了不起照照X光、超音波，接著就開開止痛藥，做做熱敷、電療，然後呢? 然後就沒有了。有吃藥休息時有效，但是往往在恢復運動訓練之後，老毛病就又犯了。所以有人就會說去看醫生沒有用，還不如巷子口的某某治療師，某某教練，會細心的幫我評估功能，矯正動作，安排訓練，才能真正的治本。
其實不是看醫生沒有效，只是期待上有落差，專業上有分工和費用上有區別。病人看醫生當然希望能夠效果神速，藥到病除，但是前面說過，醫生的專業在鑑別診斷出運動傷害外的疾病或是否有結構性的損傷，看需不需要進一步的治療，另外醫生還能使用藥物、儀器來緩解急性疼痛，以利後續物理治療的進行。徒手治療、運動治療也許醫生也略懂一二，但真正的專業是由物理治療師去安排施行。再來就是健保和自費的差別，專業知識和時間是有價的，動作的評估、矯正到有成效，是要花費很多時間的。門診病人常常又多又雜，醫生比較沒有足夠的時間，就只能先排除嚴重的問題和緩解急性疼痛的症狀。所以現在有許多自費的復健科診所或物理治療所，可以針對個人狀況來好好評估調整，希望能根本的解決問題。

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低碳水高油脂飲食

Evidence That Supports the Prescription of Low-Carbohydrate High-Fat Diets

這是2017年1月發表在British Journal of Sports Medicine上的review article。Low-carbohydrate high-fat (LCHF) diets，低碳水高油脂飲食，也包括了時下最流行的生酮飲食，到底是不是真的對健康有幫助? 對減重有效果? 有什麼可能的後遺症和不良影響? 這篇文章做了些文獻整理和回顧。

先說結論，LCHF飲食，可以減輕體重，減少胰島素抗性，改善血糖控制，減少心血管疾病危險因子 (降低血壓，減少血液中三酸甘油酯TG，增加高密度膽固醇HDL-C)，改善非酒精性脂肪肝。

LCHF飲食在醫療界的接受度，是很兩極化的，尤其是現在普遍的觀念，還是認為低油脂飲食，才能減少心血管疾病的危險因子 。

根據Dietary Guidelines for Americans (DGA) 的建議，一日飲食碳水化合物的攝取量，應該要佔總攝取熱量的45-65%。而LCHF飲食，是指碳水化合物佔少於26%的總攝取熱量，或是每日吃少於130克。而更嚴苛的LCHF飲食，也就是所謂的生酮飲食，碳水化合物必需少於10%，或是少於20-50克。因為LCHF飲食可以減少飢餓感，一天吃的總熱量會變少，所以也許油脂類在飲食中佔的相對比例增加了，但實際上的量可能是減少的。

LCHF飲食建議吃的，一般是以沒有過度加工的食物為主，包括十字花科 (芥蘭、油菜、花椰菜、高麗菜、萵苣、白菜、白蘿蔔等等很多，自己去查) 和綠葉蔬菜，堅果和種子，蛋，魚，未加工的肉類，乳製品，天然植物油脂 (椰子油、橄欖油等)。

早在1860年代，LCHF飲食就有用來減少體重。LCHF飲食甚至可以在沒有限制熱量攝取下，也有減重的效果。LCHF飲食可以成功減重的原因有二個，第一個是增加飽足感，可以減少熱量攝取也比較不會餓。第二是其它代謝好處，如消化蛋白質，糖新生成 (gluconeogenesis) 等，會消耗較多的能量。

第二型糖尿病，主要是因為胰島素抗性和過多的肝醣製造，而導致持續的高血糖。食飲中的碳水化合物，當然是產生高血糖和高胰島素的禍首。所以限制碳水化合物的攝取，可以幫助控制糖尿病。而且不只是限制碳水化合物攝取本身的功效，LCHF飲食的減重效果，對於控制糖尿病，也有助益。

再來是LCHF飲食和心血管疾病危險因子的關係。這部份和大家以前的觀念非常不一樣。以往總認為，血脂肪已經很高了，還要再多吃油脂，豈不是火上加油? 但是現在的研究發現， LCHF飲食可以減少血液中三酸甘油酯、apolipoprotein B (Apo-B，低密度脂蛋白LDL的主要結構，和粥狀動脈硬化有關)，增加高密度膽固醇 (好的膽固醇)。
比較有爭議的是低密度膽固醇LDL-C，低密度膽固醇又被稱為壞的膽固醇，會導致粥狀動脈硬化。在LCHF飲食的研究裡，對低密度膽固醇的增加或降低，並沒有一致的結果。有的研究顯示會降低，有的沒有影響，但是有的研究結果卻是低密度膽固醇會因為LCHF飲食而增加，這感覺就很嚴重了。不過別擔心，第一，雖然低密度膽固醇可能會增加，但是高密度膽固醇也會增加，而且LCHF飲食也會改善三酸甘油酯、Apo-B、血壓，體重、血糖、內臟脂肪、非酒精性脂肪肝等心血管疾病危險因子。第二，低密度膽固醇還有分成小而硬、大而鬆二種粒子，主要是前者造成粥狀動脈硬化，而LCHF飲食的低密度膽固醇增加，是因為後者比例的提高。

接下來重點來了，也就是大家常問和關心的，LCHF飲食既然有那麼多好處，那是不是有什麼可能的危害?
在非常限制碳水化合物攝取的情況下，身體會開始利用脂肪當能量來源，製造出酮體 (ketone)，最後造成所謂的酮症 (ketosis)，這也就是生酮飲食所要達到的狀態。一般人聽到酮症可能沒什麼感覺，但醫療人員常常聽到「酮」就很害怕，因為糖尿病的病人有一種酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis) 的急症，沒有即時治療是有生命危險的，但這和限制碳水化合物攝取的酮症是不一樣的。飲食限制造成的酮症不但安全，而且還可能可以幫助控制其它疾病，例和癌症、痘痘 (什麼? 不是吃比較油會比較容易長痘痘嗎? )、多囊性卵巢症候群、神經系統疾病 (如阿茲海默症) 等等。甚至對運動表現也有助益。
增加蛋白質和脂肪的攝取，是否會對身體造成不良的影響? LCHF飲食雖然蛋白質和脂肪攝取的比例增加，但因為可以增加飽足感，所以總攝取熱量可能降低，而蛋白質和脂肪的實際攝取量，可能不變，甚至也可能降低。增加脂肪的攝取，主要是擔心增加心血管疾病的危險因子，但這之前已經說過，LCHF飲食的心血管疾病危險因子不但沒有增加，反而是減少。增加蛋白質的攝取，對於原本腎功能正常的人，並不會造成不良的影響。但是腎功能已經有問題的，對於提高蛋白質的攝取量，就要謹慎考量。況且，糖尿病是造成腎衰竭最主要的原因，而LCHF飲食可以有效的改善糖尿病控制，長期來看，對腎臟是有好處的。

在LCHF飲食的初期，尤其是生酮飲食，可能會有頭痛、疲累、容易抽筋等症狀，一般一段時間後就能適應，另外吃多一點鹽也可以減緩症狀。
另外，有人質疑LCHF飲食的減重效果，都是靠脫水而來。在LCHF飲食初期幾週的快速明顯減重，的確有一部份是靠脫水，但是長期來看，有人做DXA檢查身體組成，LCHF飲食有減少身體脂肪量的效果。
最後，糖尿病、代謝症候群、心血管疾病等的共同原兇，就是肥胖。其它各種限制熱量攝取的飲食控制，只要可以達到減重的目的，對於上述那些疾病，也都有改善的功效。但是LCHF飲食的好處，在於較易有飽足感，不用一直挨餓，所以遵循率較其它種飲食控制高且長，自然較有長期的效果。

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我自己沒有執行過任何飲食計畫，單純覺得最近低碳水/生酮飲食風行，所以翻譯整理這篇文章和大家分享，詳細的執行細節就不用問我了，因為我也沒經驗。
這篇文章雖然對低碳水/生酮飲食有正面的評價，但其它反對的研究文獻也還不少，其實並沒有定論，執行上還是得根據每個人的狀況小心評估。
我個人是認為，飲食控制就像運動訓練一樣，用極端的方法，也許短期可以看到快速明顯的成效，但是一定無法長期維持，甚至可能帶來副作用和反效果。不管需不需要減重或是飲食控制，至少要吃得健康，多吃肉類蔬果，少吃碳水化合物 (米、麵、糕點、含糖飲料)，多吃原型食物，少吃過度加工烹調。至於要不要嚴格做到生酮飲食，我是覺得有興趣可以嘗試，但不用太過堅持。

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這個影片，講的是下面這篇文章
https://www.medscape.com/viewarticle/886528
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.3284

這是2017年10月發表在Journal of Bone and Mineral Research上，由澳洲Queensland的Bone Clinic所做的臨床試驗結果。這家Bone Clinic，號稱是全世界第一家針對肌肉、骨骼、關節，從身體評估到訓練治療，提供全方面的照顧。有興趣的人可以上官網看看。
http://www.theboneclinic.com.au/

回到文章內容。
對於低骨質密度的民眾 (T-score < -1)，因為怕有骨折的風險，所以傳統上的運動建議，多是中等強度運動，自然對於改善骨質密度的效果不佳。而這個Lifting Intervention for Training Muscle and Osteoporosis Rehabilitation (LIFTMOR) 試驗 (http://liftmor.org/) (名稱取那麼長再縮寫，看起來就很厲害)，就找了101位平均65歲，停經又低骨質密度的女性，隨機分成兩組。對照組就在家做低強度運動，實驗組就進行為期八個月，每週二次，每次30分鐘，在有人監督下做高強度阻力和衝擊訓練 (high-intensity resistance and impact training, HIRIT)。

重點來了，HIRIT的課表是怎麼安排的?
參加實驗組的人，再分成小組，每組最多八個人。在第一個月，先從事自身體重或低負荷的運動，重點在逐步的學習動作。接下來的時間，就開始五組五下的訓練，阻力訓練包括80%-85% 1RM 的硬舉、過頭肩推和背蹲舉，衝擊訓練是跳拉單槓和落下著地。

最後實驗的結果，不意外的，HIRIT組增加較多的骨質密度，對照組的骨質密度反而是下降的 (就如我們知道的，不夠強度的運動，是無法抵擋老化的衰退)。而且HIRIT組的身高，不但沒因為壓重量而變矮，反而還增加了。在神經肌肉功能表現的評估上，HIRIT組也是有顯著的改善。至於大家擔心HIRIT的一些不良影響，如骨折等其它嚴重傷害，並沒有發生。

HIRIT不但可以直接促進骨質密度增加，訓練後肌力增強，神經肌肉控制能力改善，也可減少跌倒的機會，達到預防骨折的功效。

安全訓練的重點，在於尋序漸進的教導動作，以及安排足夠休息日。壓更重的重量，就要更多休息。而目前一般針對骨質疏鬆的運動建議，如一週五天的低強度運動，對改善骨質密度是沒有明顯效果的。

大家看完有沒有覺得很簡單? 訓練不用花俏，不用複雜，不用花太多時間，只要漸進式超負荷，就可以慢慢累積進步。

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