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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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《美CDC稱戰爭已經改變 Delta感染率等同水痘將扭轉政策》

{稿頭}
1.全球防疫模範生以色列在經歷一番痛苦掙扎後，周五宣布8/1全面替60歲以上長者施打輝瑞第三劑加強針，這也是他們兩週前率先替免疫系統嚴重受損者施打後，再次擴大接種範圍。因為華郵引述美CDC內部報告稱，Delta變種傳播與感染率已等同水痘，病毒量千倍於武漢原始毒株，即使完整接種兩劑，仍可能攜帶相同病毒量傳播他人，且越來越多突破性感染讓人不安，那些打完疫苗者的住院重症及死亡人數飆升，已使各國的第三劑加強針政策，已經勢在必行，差別在於何時施打及針對哪些族群優先施打。

2.當第一批施打疫苗者正逐漸跨越六個月大關，全球各地卻先後颳起新一波疫情風暴，以色列衛生部最新公布數據稱，一月接種疫苗者的保護力已降至16%，儘管四月分接種輝瑞疫苗者仍具有75%有效性，已足夠讓他們膽戰心驚，不過紐時援引另一份數據，稱兩劑輝瑞在接種後的前兩個月保護力已能達到96%，雖然其後數字確實逐漸下降，平均每兩個月下降約6%，也就是說接種完四到六個月，疫苗有效力將只剩下83.7%，但防範重症的保護力仍穩定維持在97%的高水準。

3.以色列這個小國，或許可以一聲令下開打第三劑，但當全球疫苗嚴重短缺及分配不均的情況下，美國政策動見觀瞻，尤其輝瑞疫苗目前是美國施打最大宗，牽涉數十億美元利益，官方一再強調必須要有紮實科學數據，在確定加強針能讓18到55歲族群抗體增加五倍、65到85歲抗體增加11倍後，已鬆口考慮替高風險的美國人及65歲以上老人注射加強針，官方也已緊急下單輝瑞BNT兩億劑，並要求莫德納1.1億劑交貨時間提早到今年第四季，這無疑預告了全球疫苗短缺形勢會更加嚴峻，新一波搶單潮正醞釀再起。

｛內文｝
新聞旁白：「今晚，美國正陷入一場關於新冠疫苗加強針的全國性辯論，製藥巨頭輝瑞將與美國最高衛生官員會面，討論加強注射的好處。據華盛頓郵報報導，會議將在幾天內舉行，因為輝瑞研究表明，第三針可以提供更多的保護，防止高傳染性的 Delta 變種，但CDC和FDA認為，已經完整接種疫苗的美國人此時不需要加強注射。」

美總統首席醫療顧問 佛奇：「這並不意味著我們不會非常非常積極主動地追蹤和蒐集所有相關訊息，以便決定我們是否及何時可能需要它，也就是說如果我們需要的時候，我們將隨時準備好一切。」

NBC記者VS歐巴馬任內政府間事務辦公室政策主任 Dr. Kavita Patel：「為什麼會有關於第三劑的辯論？這是因為有一個關於我們「什麼時候」需要第三劑的問題。但是CDC和FDA所引用的研究表明，即使是在臨床試驗參與者的8到12個月後，他們仍然持續有抗體且具有免疫力。」

這不是莎士比亞劇作哈姆雷特裡的經典對話，To be or not to be, that is a question(生存還是毀滅這是一個值得思考的問題)，而是如同華郵最新出刊的重磅文章，「整場戰爭已經改變」，美CDC內部文件警告Delta變種傳播與感染率已等同水痘，病毒量千倍於武漢原始毒株，即使完整接種兩劑，仍可能攜帶相同病毒量傳播他人，且越來越多突破性感染讓人不安，那些打完疫苗者的住院重症及死亡人數飆升，已使要不要施打第三劑加強針，在第一批接種者逐漸跨越六個月大關，及Delta變種於全球持續颳起的新風暴下，不斷催促科學界端出新數據，支撐或改變官方的政策主張。

美總統首席醫療顧問 佛奇：「輝瑞所做的，是可以理解的，他們查看了他們的數據，然後說根據我們的觀察，我們認為人們應該接種疫苗加強針。嗯，那很好，只是他們並非官方防疫指南的負責機構。所以，儘管他們做得很好，他們有研究和數據，但我們將與他們一起檢查以確認是否有任何我們需要使用的東西。」

輝瑞近期的大動作，引發了全球高度關注。他們援引最新數據發動新聞戰，攻佔了幾乎所有媒體的重要版面。其中來自以色列衛生部上周公布的數據，最令人震撼。以色列時報以總理班奈特即將批准新冠加強針注射為題，認定輝瑞疫苗效力正在減弱中，理由是一月接種疫苗者的保護力，如今只剩下16%；儘管四月分接種輝瑞疫苗者，仍具有75%有效性。輝瑞強調，這當然不是因為疫苗本身無效，而是Delta變種傳播力實在太強，致使現實世界的數據在接種後六個月持續下降，這與他們持續在進行的第三階段，人體試驗有某種程度的一致性。但紐時援引一份目前僅線上發布還未經同行審查或發表在權威期刊的研究，認為兩劑輝瑞在接種後的前兩個月，保護力已能達到96%，雖然其後數字逐漸下降，平均每兩個月下降約6%，也就是說接種完四到六個月，疫苗有效力將只剩下83.7%，但防範重症的保護力，仍穩定維持在97%的高水準。這與多數免疫學家的認知差距不大，並不足以支撐全美應普遍施打加強針的訴求。

美總統首席醫療顧問 佛奇：「這(加強針)無關疫苗是否有效，它攸關保護力的持續性。所以真的沒有錯，如果，事實上，我不知道是否會發生，但如果有必要透過在某個時間點，使用加強針來維持疫苗保護力的高水準，那可能是一兩年內，或者你可能屬於，我們會選擇性地用於老年人或潛在疾病患者，這不存在本質性的錯誤，我們一直透過疫苗來做到這一點。」

對以色列來說，要不要打第三針可能只是總理一句話、下達命令這麼簡單，他們一直在這場新冠大流行病中超前部署，無論是疫苗的群體覆蓋率，甚或是兩週前率先開始替免疫系統嚴重受損者進行第三劑加強針注射，他們都很自信地告訴全世界，「我們處於領先地位」。但對第三針的遲疑，就在本周確診數飆出三月中以來新高，目前國內138起重症病例，衝破前一週的兩倍多，已形同向總理班奈特發出最後通牒，以色列不得不正視疫苗保護力下降的問題。在疫苗庫存充足的情況下，補強第三針絕對足以搶救更多人命。問題是當下全世界多數國家，仍苦於第一劑都打不到，以色列的決定將不只是一個科學問題，更是一個道德選擇。

以色列衛生部長 Nachman Ash：「這是一個艱難的決定，我們必須在沒有全世界支持的情況下，獨自承擔這樣的壓力。一方面我們希望看到它是安全有效的，並依靠我們的數據來檢查免疫力是否真的在減弱，另一方面我們真的想要想阻止這波疫情爆發。」

美國的決定更是動見觀瞻，當輝瑞BNT疫苗在全美施打數量逼近兩億，幾乎是美國人選擇接種的最主要疫苗，緊接著還要繼續向下延伸施打到12歲以下幼童之際，紐時分析稱，官方若決定背書全面施打加強針，將等同給輝瑞送上一份價值數十億美元的大禮。新冠疫苗在過去三個月已經替該公司帶來了至少78億美元營收，並可望在今年替該公司創造超過335億美元收入，儘管輝瑞從未透露疫苗的確切利潤，但粗估至少在售價20%的範圍，如此龐大的利潤，也讓官方在紮實數據出爐前，始終不願鬆口。

新聞旁白：「今晚，白宮的加強針計畫發生了急遽的改變。紐約時報報導稱，衛生高層官員正在考慮替高風險的美國人及65歲以上老人注射加強針。」

紐約雜誌(New York Magazine)援引一份輝瑞最新出爐的實驗室數據，稱加強針能讓18到55歲族群抗體增加五倍，65到85歲抗體增加11倍，是讓白宮態度出現鬆動的最主要原因，此外還有占總人口2.7%免疫系統較弱的族群。Science期刊特別點名接受過器官移植的患者，感染率比一般公眾要高82倍，轉成重症的機率更高出485倍，近期一篇發表在新英格蘭期刊的數據稱，第三劑加強針有助於增加40%抗體，研究成果在英法等多個歐洲國家普遍獲得政策上的認同，也讓美防疫專家佛奇對此最先鬆口。

美總統首席醫療顧問 佛奇：「那些接受免疫抑制治療的移植患者、癌症、化療、自體免疫性疾病患者，如果有第三劑加強針，這有可能發生，這些人將會是最優先接種的脆弱族群。」

儘管英國官方數據認為，以色列實體研究某種程度誇大了輝瑞疫苗可能逐漸失效的恐慌，但伴隨越來越多變種病毒的出現，各國對第三劑加強針的討論，已經不再是該不該打，而是該針對哪些族群先打，才能避免最多重症與死亡。這是為什麼美國持續增加疫苗購買，光是輝瑞BNT本周已緊急下單兩億劑，莫德納1.1億劑交貨時間，也提早到今年第四季。這無疑預告了全球疫苗短缺形勢會更加嚴峻，新一波搶單潮正醞釀再起。

https://youtu.be/lsc31joYGyU

疫情之下，我家的病人還好嗎。

在已經儘量減少移動的情況下，我每日走路上班，近期觀察下，竟然某天在短短的幾百公尺內，就遇上3個睡騎樓下的遊民，以及2個明顯精神狀態有問題的人。

這兩個人都是女性，衣著明顯不潔，態度古怪。每個路人都形色匆匆，都有個要前往的目的地，但她們卻沒有明確目的地，腳步緩慢，停頓，眼神空洞，一個自顧發笑，甩頭，另一個則喃喃自語，很明顯在跟一個假想對象在對話。

這是疫情下的隱憂，潛伏的未爆彈：遊民失去平日可以去的公眾場所，連洗澡如廁都成問題，還好許多店家不營業，店家門口、騎樓角落就成為他們可蹲點的地方（還好現在天氣不冷），但精神病患呢，是否能適應現在的防疫新生活?

大部分醫院的病房儘量少收病人，把量能留給防疫需求，加上疫情期間大家也嚇到不敢來醫院，住院人數不用控管就已經很低了。為了病人安全，三級警戒開始時我們就暫時關閉日間病房，許多精神病患本來還能有社區與醫療支持的，這下，通通沒了，失去醫護照顧、在機構內互相陪伴的病友們，你們過得好嗎?

對許多已經病況尚穩定的病友來說，失去了可以固定去的熟悉地方，回到原來那個搖搖欲墜的家，或者早已生疏只能讓他去機構的其他家人，或者他根本就沒有家人，那麼他可以按時服藥嗎?有人能監督他服藥嗎?他情緒不穩精神症狀開始發酵時能去找誰?

機構只能儘可能的常常打電話關心，但這些社會弱勢下的病人，本來就累積許多脆弱的致病因子，這些因子不一定能被解決，只能嘗試用其他方式處理，當疫情導致治療方式少一種時，病情就開始蠢蠢欲動了。

所以我建議大家，看到疑似精神狀態有問題的人時，請：

1.不要招惹他，靜靜地繞過去就好

2.不要嘗試和他講道理（因為他情緒上來不見得有理智聽）

3.不要硬是叫他戴上口罩，如果要這麼做，口氣請溫和些，若無效，看當時情況做第1或第4。

4.請打電話通知警消處理，警消會護送回家或就醫。

有些看似很正常的人也會有你不知道的精神問題，例如失智前期或初期的老人，會有莫名的執著與疑心，慢性化病的病人在沒有陪伴下，難保外人不會觸動他某些神經，例如你指責他的樣子很像他的家暴父親。

對，人是否正常很難用看的（這麼簡單的話還要精神科做什麼），但如果看起來明顯不正常，那就很可能不正常，不要用一般人的角度論斷他。

對於無法講道理的人，絕對不要硬碰硬，急著論斷他人行為的人叫做道德魔人，自以為很正義，不過人沒有那麼簡單。

保護好自己的同時，也讓自己多一點柔軟與溫暖，防疫日子就不會太糟。

本集主題：「慈悲善終：社工師的臨床陪伴日誌」介紹
　　　　　　　
訪問總審訂：林怡嘉、吳宛育
　　
內容簡介：　
捨得，不捨得────生命有盡，思無盡，告別之前，留下慈悲。
　　
　　「我在痛苦，別人也在痛苦，我可以再做點什麼。」
　　一位癌末病友這麼說。
　　在社工師引導之下，圓滿因生病而匯聚的人生。
　　
　　「我只希望，他沒有痛苦的離開……。」
　　多數人希望自己善終，卻不放心讓家人好走？
　　其實，我們可以有更慈悲的選擇！

　　──原來「生心靈」的平安，才是病人和家人共同期待的善終。──
　　
　　➤生安｜安穩生活，重拾力量
　　面對末期疾病，有時不只是身體病痛折磨，更受苦的是過往生命經驗的種種缺憾或裂痕，隨之接踵而來，面對孤單生命，社工師陪伴一起重拾力量。
　　
　　➤心安｜安頓情緒，停止折磨
　　關於死亡的逼近，社工師陪伴病人面對死亡的焦慮，預防無意義感的自殺，也同理照顧者的壓力，停止對自己及對家屬的折磨。
　　
　　➤靈安｜安靜沈著，轉念昇華
　　透過促成心願圓滿，利他生命價值的展現，這一世旅程的結束，轉變為永恆存在的祝福，自己也可以成為靈性安定的助力。
　　
　　「善終」的積極意義，或許應該是──好好活著、心存善念、身行好事。
　　
　　〈四道人生，兩代糾結的生命功課〉
　　病房裡，除了滿頭白髮的湯伯外，還有一位很積極、很焦慮的女兒……。
　　服務湯伯的一年三個多月裡，我走進了湯伯家的糾結纏縛，也看見了兩代的情緒衝撞。
　　
　　〈終止無效醫療，撤除維生醫療〉
　　兩位白髮蒼蒼老人佝僂的身軀，在病人耳邊呼喚的場景，內心不免揪了起來。
　　我的出現，代表著醫療團隊期盼我介入關心這個家庭，只是任務有點沈重，我必須告訴兩位徬徨無助的父母，要做好心理準備，他可能無法再好轉了……。
　　
　　〈阿彥的願望〉
　　腫瘤壓迫頸椎，下半身無力已經持續一年多，終日只能躺床看著天花板。
　　他不怨天尤人，甚至主動提及捐贈器官，想對社會有些貢獻，只是這些想法，都還沒有跟媽媽及家人商量……。
　　
　　〈拿生氣懲罰自己的阿雅〉
　　「你們這樣為難我，讓我的病情加重，我死也不原諒你們！」因為夜診批價時間太久，導致阿雅情緒大爆炸。
　　心想：「她是我很不喜歡接的那種個案……。」這個不喜歡的病人，竟讓我陪了超過兩年！
　　
　　〈十歲小太陽〉
　　「診斷腦幹受損、呼吸慢性衰竭。」聽著醫師專業描述的病情，我沒有孩子病情的輪廓，接了任務才明白，跟著孩子、家屬與團隊，走了一趟生命學習旅程。

　　因此，我暗自稱這位十歲小男生──小太陽。
　　
　　〈愛過很多人，卻忘了愛自己的武哥〉
　　武歌跳樓送急診的第一天，病房就通知我了，心情很複雜，之前一直擔心而且也努力預防的事，現在真發生了
　　「就讓我這樣一個人吧！」一派無所謂的態度，不希望去找他的家人。
　　
　　〈你盡力了，也讓我盡最後一份力！〉
　　「真對不起，因為你發現得太晚，我救不了你……。」主治醫師看到病人這麼勇敢，如此勇於面對生命，可是身為醫師卻無法再為他多做些什麼。
　　
　　「我知道你已經盡力了。」這時候反而換病人安慰起醫師。
　　經歷過許多生死現場的我，看著眼前這幕，也為之動容。
　　
　　人間安寧．陪愛無悔，
　　更多社工師陪伴現場的暖心故事，都在慈悲善終。
　　　　　　
作者簡介：林怡嘉 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　東吳大學社會工作系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室主任
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　東部發展遲緩兒童聯合評估中心社工師
　　財團法人自閉症基金會社工員
　　　　◎優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　108年台中市優良社會工作人員獎
　　
作者簡介：吳宛育 社工師／總審訂、作者
　　從事醫務社工領域年資18年
　　醫務專科社工師
　　
　　◎學歷
　　國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系碩士
　　
　　◎現職
　　台中慈濟醫院社會服務室高專
　　
　　◎經歷
　　花蓮慈濟醫院社會服務室社工師
　　
　　◎優秀獎章
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　
　　得獎紀錄
　　◎本書作者群之榮譽榜、優秀獎章
　　103年台中市社工績優督導獎
　　105年全國優良社會工作人員獎
　　108年全國優良社會工作人員獎
　　108年台中市優良社會工作人員獎
　　　
　　　
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你有想過當面臨人生試卷中最後一道題目時，該怎麼回答嗎？我們該如何畫下生命最圓滿的句點？而當生命走到末期，強行續命帶給患者的是一線生機，還是無限痛苦？加護病房醫師陳秀丹分享自身經驗告訴我們：適時放手才是真愛！　

插鼻胃管：被綑綁的老年

陳秀丹醫師指出，現在的先進國家在患者生命末期時，「不插鼻胃管」已是共識。為什麼？因為插鼻胃管無法有效避免吸入性肺炎。她進一步說明，鼻胃管及胃造廔等措施，只能避免患者因飲食中的牛奶或水等嗆到，造成吸入性肺炎，但患者自身的口水是無法避免的，「因為我們的口水是24個小時都在分泌的。」

此外，陳秀丹醫師也提到，插鼻胃管反覆摩擦，也很容易造成食道及胃部受傷，產生上消化道出血。更有一些老人家插鼻胃管覺得不開心，就會想要自己去拔，而醫院的對應措施通常是將他們的雙手綁起來，「我們的老年變成一個被綑綁的老年，」她表示，這是對老人家很大的不尊敬。

生命末期：老天給我們的退場機制

陳秀丹醫師指出，北歐將生命末期訂定成18個月。以往他們也同樣插鼻胃管，但近幾年開始反思鼻胃管造成的傷害，因此現在都強調生命末期不插鼻胃管，甚至提出：死前兩周才臥床。

陳秀丹醫師說，老天將我們生下來，也給我們很好的退場機制。

當一個人老到、病到不能吃的時候，沒有額外給予水分時，我們腦內的嗎啡生成量就會增加；當一個人心臟、肺臟不好時，二氧化碳沒辦法排除，持續累積就會造成二氧化碳性昏迷；當一個人肝功能下降，阿摩尼亞（氨）代謝出問題時，我們血液中的阿摩尼亞（氨）將增加，就會造成肝性腦病變。

她說，上述狀況其實都可以讓一個人「比較舒適地離開」，這就是老天爺給我們的一個很好的退場機制，只是我們都忘記了。

適時放手：向殘酷的仁慈說再見

「有生必有死」陳秀丹醫師表示，看待「老病死」的過程要保持平常心，而且所有事情都要事先規劃。死亡並不是一個禁忌，因為隨時都有可能面臨一個導致自己永久失能，或馬上死亡的重大事件；因此當我們還健康時，就應該思索該如何面對。

「能夠放下自己是智慧；能夠放下別人是慈悲。」陳秀丹醫師強調，醫師面對再怎麼急救都無法救回來的患者時，要學會放手；我們面對老病、甚至要死亡的父母親時也相同，「放了手，他就得到自由。」

陳秀丹醫師指出，全世界都很欽羨台灣的健保制度，但「健保給付無效醫療」這件事情勢必得好好改善。許多末期患者被無情地用現代化的醫療強行續命，苟延殘喘地活著。她認為，如果健保不給付這塊無效醫療，相信許多生命末期的人不會多受苦。

活著，是為了感受生命的美好

陳秀丹醫師透露，在自己從醫的26年中，看過許多人痛苦地死去，但也看過許多人走的時候非常安詳，氣氛也十分平順，「因為這個人他知道自己要走了。」她說，這樣的患者對於死亡的準備工作也做了好幾年，周邊的親友也可以接受他的離去。

「這樣的死亡是被期待的、是不慌張，且是很大的福報。」陳秀丹醫師表示，醫院會給予一些嗎啡、鎮靜劑，以及讓患者更舒適的藥物，讓他們在生命的最後一哩路，可以很安詳、很有尊嚴。

「死亡最深層的意義，就是要讓活著的人活得更好。」陳秀丹醫師強調，我們活著就是要享受人生，如果一個人只有呼吸、心跳的活著，就是所謂的「生物式生命」，但生命的重點是需要感受到外界給予的愛及美好，這才是我們應該過的「傳記式生命」。

「每個人都是一本書；每個人都是一本傳記。」我們該如何書寫，讓寫到最後一頁時，還是同樣的美好，靠得是智慧。因此，陳秀丹醫師提醒，一定要簽預立醫療指示，保障自己的善終。

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重症醫師的生命課程。到那一天，我不要被插鼻胃管︱陳秀丹醫師
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#陳秀丹 #病主法 #預立醫療指示
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如何落實分級醫療、減少大醫院門診量？區域聯盟是關鍵
　　
⭐台灣在2018年4月正式邁入高齡社會，每7個人中就有1個是老人。由於老年人口多有多重共病，醫療需求高，加上無法自行判斷正確就醫科別，可能衍生出就醫安全與無效醫療等問題，且大型醫院就診人數過多，長時間候診亦會造成老人就醫的困境，也相對排擠其他重症病患的就醫權益，故健保署提出分級醫療等相關策略，使區域級以上醫院自107年起每年門診量減量2%、5年減量10%，希望可以透過醫療體系院所間的分工與合作，維護全民健康。
　　
⭐ 107年90家區域級以上醫院，符合減量範圍件數計2197萬件，雖然較去年同期減少51.5萬件，整體下降約2.3%，略高於原設定目標，但門診減量措施大多是透過整合門診和延長開藥日數的方式，＃減少的只是本來就會來大醫院就診的那批人來的次數，並沒有達成大病到大醫院、小病到小醫院就醫的初衷。
　　
⭐107年第3季未達標的醫學中心有6家，區域醫院有14家，共計20家，第4季未達標的醫學中心有8家，區域醫院有27家，共計35家，相比上一季多出了15家，新法規才剛上路，執行效果馬上變差，到底健保署的區域級以上大醫院門診減量措施，是玩真的還是玩假的？健保署真的有信心可以在5年減少10%門診量嗎？
　　
⭐此外，在雙向轉診下轉上的部份，民眾端雖然有部分的負擔優惠，經轉診至醫學中心或區域醫院就醫者，醫學中心的門診費由210元降至170元，區域醫院的門診費則由140元降至100元，＃但診所端卻沒有相關的鼓勵措施。在誘因不足的情況下，健保署要如何結合不同層級的醫療院所，提供病患連續性、整合性的照護?
　　
⭐在醫療體系的垂直整合計畫中，＃區域聯盟無非為最重要的策略，只有落實雙向轉診及慢性病共同照護，才能有效減少門診量，讓民眾就近就醫。
　　
⭐以台南為例，台南的垂直整合醫療體系，由上往下分別為醫學中心國立成功大學附設醫院、區域醫院衛生福利部台南醫院、地區醫院衛生福利部台南醫院新化分院，以及社區基層的診所與長照機構。無論是由上轉下，或者是由下轉上，成大附醫花錢花人力，甚至還有免費救護車接送和跨院雙主治醫師服務。即使如此，成大醫院卻還是未能達成健保署減少2%門診量的目標。
　　
⭐其實不只成大附醫未達標，台大醫院在去年實施的星月計畫，也僅提供2個轉診名額，與健保署提出的5年減少10%門診量目標相差甚遠。難道公立醫療體系在分級醫療上沒有更好的做法了嗎？
　　
⭐其實台北榮民總醫院在接辦宜蘭醫院後，門診量就有達到減少2%的目標，署立新竹醫院、竹東醫院還有署立雲林醫院改制後，門診量也都減少了2%，若是衛福部願意讓成大附醫承接或委託經營衛生福利部台南醫院及其新化分院，讓醫學中心更好下轉輕症病患，不僅可以將資源優先用於急重症患者照護，還能幫助建立民眾對於家庭醫師或經常就診醫師的觀念與習慣。
　　
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