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新型口服抗血劑 NOAC

NOAC的正確名稱是什麼？

NOAC：新型口服抗凝劑Novel Oral Anti-Coagulant，
NOAC：有些是寫Non–vitamin K oral anticoagulants (NOAC)，非維生素K口服抗凝劑。這個是美國心臟學院(ACC)在2019的指引使用的名稱。
另一種寫法是DOAC，direct-acting oral anticoagulants (DOAC)，直接作用於凝血因子之口服抗凝劑。

Anyway, 以上都是一家人，通常以NOAC稱之，也就是目前使用的四種藥：
Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban及Edoxaban。

非瓣膜性vs瓣膜性
NOAC藥物剛上市時，是針對對非瓣膜性心房纖維顫動(non-valvular AF, NVAF)。建議使用口服抗凝血劑來預防血栓的研究論文都特別註明，為非瓣膜性心房纖維顫動(non-valvular AF, NVAF)而定。2016年歐洲心臟學會之AF治療指引(ESC guideline for the management of AF patients)中，即不再使用 “non-valvular AF”這個名詞。因為20%患者合併有各式瓣膜性心臟病或是曾做過瓣膜成型術或換過生物瓣膜，在這些患者的次分析顯示NOAC仍保有相當的效果與安全性，所以反而是令人混淆的名稱。而後2018 EHRA、 2019 AHA/ACC更新的AF治療指引，都不再使用non-valvular AF。

目前valvular AF定義：

瓣膜性心房纖維顫動(valvular AF)專指中度至重度二尖瓣狹窄(moderate to severe mitral stenosis，很可能需進行瓣膜手術)及機械瓣膜(mechanical valve) 置換者。

這些患者建議需長期使用warfarin 並保持適當的INR以有效預防血管栓塞。而對其中機械瓣膜置換患者(不含生物瓣膜或瓣膜 成形術)特別強調建議使用 #VKA (warfarin) 而非NOAC才能確保有效預防腦梗塞的發生。

2019 ACC指引也特別指出，以前稱為「抗血栓劑」(antithrombotic)，現在改為「抗凝劑」(anticoagulant).

Ref: JACC VOL. 74, NO. 1, 2019, 104-32

NOAC 藥物動力學~~

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#teaching #hematuria
血尿：泌尿科？腎臟科？

血尿的定義是至少二次尿液紅血球 ≥ 3-5/HPF，而不是尿液試紙潛血陽性，因為後者也有可能是血紅素尿（血管內溶血）、肌紅素尿（橫紋肌溶解症）。其盛行率高達 10%，其中最重要的鑑別診斷是泌尿科和腎臟科的病，雖然大部分的無症狀性血尿都找不到原因。

泌尿上皮癌（UC，腎盂、輸尿管、膀胱）的危險因子是男性、年紀 ≥ 35 歲、抽煙、某些化學品（苯類，aromatic amines）或染劑、止痛劑、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑（cyclophosphamide，alkylating agent）、含馬兜鈴酸的中草藥、重金屬（砷）、放射線等。要注意的是 UC 造成的血尿大部分是無症狀的。

在一個血尿的病人，一定要先排除是否有泌尿道結石或泌尿道感染（盛行率都很高），而泌尿上皮癌的先驗機率是 IgA 腎炎的 4 倍。前者要看泌尿科，後者要看腎臟科。

血尿的臨床指引認為單純抗凝固劑與抗血小板劑很少單獨造成血尿，並建議要先排除暫時性的原因如婦產科的原因（月經、其他）、泌尿道導管或手術、劇烈運動等。然後要常規做腎臟/膀胱超音波、血清肌酸酐、ACR/PCR 檢查等。至於尿液細胞學檢查則仍有爭論，因為它只能篩檢高度惡性的 UC，對於低度惡性 UC 的診斷卻有低的敏感性，亦即檢查陰性無法排除此症。
（抗凝血劑/抗血小板劑的確會造成血尿，但是其中仍然有 44% 有泌尿道異常的原因，有 24% 有癌症：Incidence of Visible Hematuria Among Antithrombotic Agents: A Systematic Review of Over 175,000 Patients 2017
https://www.researchgate.net/…/321329698_Incidence_of_Visib…），因此臨床指引建議即使是使用抗凝血劑/抗血小板劑的病人有血尿，仍然要做檢查是否有泌尿道異常或癌症。
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M15-1496…

比較像腎臟科疾病的情形是年紀 < 30 歲、新的高血壓、血清肌酸酐上升、ACR/PCR 上升（> 1 g/g cr）、有紅血球圓柱體、尿液有 > 25-50% 的變形紅血球、有腎臟病的家族病史等。

比較像泌尿科疾病（建議做膀胱鏡、腹部/膀胱超音波 ± 顯影劑泌尿道電腦斷層掃描 CT，同時要考慮放射線造成癌症的副作用）的情形是有症狀、有血塊、懷疑 UC（無症狀、肉眼可見血尿）等。2020 年模擬 100000 人的研究發現懷疑 UC 者做膀胱鏡、腹部/膀胱超音波（不做泌尿道 CT）的策略具有最佳的好/壞處（診斷 UC/放射線造成癌症）比例。

https://medium.com/…/%E6%88%B4%E7%8F%8D%E7%8F%A0%E8%80%B3%E…

【臨床藥學：瓣膜置換後的栓塞預防，美國心臟醫學會、歐洲心臟醫學會最新指引大亂鬥～】

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#冷到血液快要凝固 #不建議使用NOAC的就是它

http://jerryljw.blogspot.tw/…/antithrombotic-prophylaxis-af…