今早赵教授和大家所说的瀕死症狀與臨終照顧，没有分发资料给大家。
其实这些瀕死症狀在网络上不难索取，和大家分享其中一篇。希望能够让那些来不及抄笔记的人，可以继续参考以下文章。
如果你有兴趣阅读更多：
请 google 瀕死症狀 或 signs and symptoms of approaching death.
题目：瀕死症狀與臨終照顧
《參考資料》馬偕醫院安寧病房「瀕死衛教」單張
當我們心愛的親人在瀕臨死亡時，對於自己和家人都是一段很難熬的時光，因為「對於未知的恐懼」總是大於「己知的恐懼」。安寧療護小組的醫護人員瞭解也支持病人與家屬，會預先解說接近死亡的症狀以及如何使臨終病人更舒適。
這份資料可以幫我們準備、預期和瞭解可能觀察到：當我們的親人接近生命最後階段時的症狀。並非所有的症狀都同時出現，而且不是所有的症狀都會出現，安寧療護小組隨時可以幫忙解除疑問、提供資訊、支持及服務。
《狀況1》病人睡眠的時間越來越長且不易叫醒，對於時間、地點和人物的混淆不清，這是因為體內代謝的機能衰敗造成。
《行動》當他比較清醒時多和他溝通，並計畫活動讓他參與。提醒他時間（日期）和地點，並幫他認出周遭的每一個人，持續讓他熟悉或喜愛的事物圍繞在他的身邊，這時寵物也可以幫上忙。
《說明》病人能睡得著，至少表示沒什麼痛苦。此時不要刻意叫醒病人，盡量不要打擾，若病人清醒時，則須尊重病人的決定或心願。少數人有心愛的寵物，但大多數病人都會希望見到最親愛的人陪伴在身邊。神智不清也有可能是因為電解質不平衡或癌症轉移到腦部等原因所致，醫護人員會仔細分辨並與以處理。
《狀況2》由於神經肌肉系統的失控，造成大小便失禁。因血液循環變緩慢，故手腳漸冷冰，而且身體的靠床側膚色漸深或出現紫斑。
《行動》鋪上防污的床墊，注意皮膚護理，使用集尿袋或置尿管。以毛毯為病人保暖，勿使用電熱毯以免過熱造成傷害。定時的翻身而且偶爾給手腳溫柔的移動或按摩。
《說明》有些癌症病人有腦部或脊椎轉移或已昏迷無法自行翻身，此時家屬或照顧者仍需定時為病人翻身（約兩小時一次），以免出現褥瘡（壓瘡）而增加病人的痛苦。病人最後可能心肺衰竭，但溫柔的身體接觸或按摩仍然是家屬可以為病人做的一件事。
《狀況3》因水份較少的緣故，呼吸道的分泌物較黏稠，不易咳出，而且排痰功能逐漸喪失，可能會有黏液積在喉嚨而產生吵雜的呼吸聲，即使加以抽吸仍不易抽出，即所謂的「死前的喉聲」。
《行動》翻身使其側臥或把床頭搖高，或用枕頭把頭墊高。如果病人想吞嚥，可以給冰塊或濕冷的棉球或紗布含著，可以解除病人的渴感。使用濕冷的蒸氣也可以使分泌物更稀，易於咳出。
《說明》「死前的喉聲」（death rattle）：嘎嘎聲，格咯格咯的喉嚨聲。
《狀況4》由於神經系統機能退化，視力聽力減退。病人可能因躁動不安而拉緊床單，或看到一些幻影，這是因為血液循環變慢，造成腦部缺氧所致。
《行動》房間的燈保持亮著。千萬不要以為病人聽不到，經常與病人保持對話，好像他的聽覺是完整的。向他解釋正在做的事，表達感受，說出內心話，鼓勵其他的親友也這麼做，即使是小孩子也有他們想表達離別的情緒。保持鎮定，慢慢且自信的與他說話。不需認同病人一些不切實際的幻覺，但也不要認為他在胡說八道。溫柔而有耐心的告訴他正確的人、時、地。提供一個安全舒適的環境，用毛毯蓋住床欄，以免病患碰撞瘀傷。
《說明》這裡除了瀕死症狀之外，還有所謂「臨死覺知」。病人可能「自知時至」告訴家屬還有幾天或指出某月某日將會死亡，也可能看見已往生的親友來看他或說要帶他走，還有些病人在最後的幾天會說要回家，這些都是「臨死覺知」。我們寧可相信病人自己的感覺，因為這是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。以上的現象在心蓮病房的臨床照顧上都實際經驗過，而且大多很準確。有疑問者可以參考正中書局出版的「最後的禮物」一書，內容是在美國「臨死覺知」的例證。
《狀況5》疼痛或症狀的控制可能會更困難。病人可能越來越沒有食慾。
《行動》大方的給予病人醫師所開的止痛藥，如果止痛藥無法止痛，請護理人員 通知 醫師處理。試著按摩他的背或疼痛的部位，與醫護人員學習一些幫助他放鬆的方法。不要勉強病人進食，給予他所要求的即可。
《說明》不需擔心病人會因此餓死！身體自有分寸，當不需要這些營養時，自然就會食慾不振、食不下嚥，勉強病人進食反而會增加病人的負擔與痛苦。
《狀況6》病人可能會出現不規律的呼吸型態，也可能有十到三十秒的呼吸暫停現象，這是因為血液循環減慢的關係。病人可能出現張口呼吸。如果病人有留置尿管，可能會注意到尿液顏色的改變或尿量減少的情形，這是因為腎功能變差的緣故。
《行動》把床頭搖高或用枕頭把頭墊高。以溼巾或棉棒溼潤他的口腔，每三十分到兩小時以護唇膏保持嘴唇的溼潤，病人睡著時以溼紗遮蓋口部。或許需要沖洗尿管以避免阻塞。
我們需要死亡準備的理由有二，一來先有心理準備，再者經歷現況演練可以減少慌亂。至於如何知道病人已經死亡：當死亡來臨時，將會見到下列現象：
1.雙眼瞪著，而且眼皮微微的張開。2.沒有呼吸。沒有脈搏（心跳）。3.搖晃病人或與他對話沒有反應。4.大小便失禁。5.頷關節鬆弛，嘴巴微張。
《參考資料》馬偕醫院安寧病房「瀕死衛教」單張
臨終紫斑 在 [心得]爸爸不痛了(胃癌末期) - 看板Anti-Cancer 的推薦與評價
爸爸從就醫到離開只有短短三個月
我們都知道爸爸的時間不多,但完全沒想到會那麼快
想要記錄爸爸的抗癌過程,但好難下筆
只要一想到爸爸在這段時間所受的折磨,心好痛.淚不止
爸爸年輕時是標準身材
中年開始發福,一路胖到九十幾公斤
去年1月爸爸瘦了十幾公斤
這是身體發出的第一個警訊
但爸爸以為是減肥有效果才變瘦
去年6月爸爸健檢結果有異常
癌症指數特別高,醫生有提醒要趕快去大醫院
第二個警訊爸爸還是繼續忽略
去年10月爸爸肚子開始會疼痛,有時有血便
爸爸覺得肚子痛忍一下就不痛了
所以仍然沒有理會第三個警訊
這幾個月家人都有勸他去看醫院
爸爸覺得不可能那麼衰會得到癌症,另一方面又很怕檢查後會聽到壞消息
很矛盾的心理,逃避現實也害怕現實
今年初開始食慾不振,越吃越少
爸爸可能自己也有猜到是癌症
有吃朋友介紹的偏方(媽媽說是蒲公英)
吃了偏方更嚴重,到了3月已經無法進食,喝水也吐
在家不吃不喝拖了5天才終於願意去醫院
3/31開始住院
大腸鏡檢查橫結腸有4cm腫瘤,初步診斷為大腸癌第三期(3B)
因為太久沒有進食很虛弱+血紅素太低,沒辦法馬上安排開刀
自費打白蛋白補充營養,一天(2瓶)$1800打4天
4/7胃鏡檢查有胃潰瘍10cm,有出血
找到貧血的原因,有輸血好幾包,但沒什麼效果
3天後胃鏡切片結果出來是胃癌!和橫結腸一樣的癌細胞
爸爸的病從大腸癌第三期變成胃癌第三期
胃腫瘤穿透胃壁,然後又去侵犯下方的橫結腸
醫生說同時二個器官都有癌細胞很罕見也很嚴重
而且胃和大腸裡面外面都有腫瘤,胰臟、小腸和淋巴也有癌細胞
一開始知道是大腸癌已經很難過
但大腸癌第三期五年存活率有60%以上
感覺還是有點希望,有機會可以痊癒
沒想到還有更大顆的腫瘤在胃
上網查詢癌症資料,越查越沮喪
胃癌的存活率很低,預後也不好
爸爸的病好嚴重,讓我們好無助,不知道該怎麼辦?
當家屬的我們什麼也做不了,每天以淚洗面
醫生預計要切除2/3的胃,橫結腸切除後,會做暫時人工肛門
手術時間約5-6小時,術後要住外科加護病房,要等加護病房有床位才能安排手術
4/15手術前一天
早上喝清腸藥後吐了二次(黑色)
晚上肚子很痛,心跳160.血壓低
這是爸爸第一次痛到心律不整,之後的二個半月常常出現這種情況
4/16心跳血壓正常,照原訂計劃手術
12:43進手術室,快4點廣播爸爸的名字,叫家屬進去
手術時間才過3小時,感覺是壞消息
醫生說胃腫瘤太大無法切除,腹腔腸繫膜的淋巴也都有癌細胞
癌細胞已擴散,是最嚴重的第四期(末期)
橫結腸腫瘤也沒切除,有做繞道手術,之後應該可以進食?
接下來只能做化療延長生命,醫生預估剩下不到一年的時間
聽完醫生解釋回到座位,我和妹妹都在哭
為什麼是這種結果?爸爸太可憐了
半小時後爸爸出手術室轉外科加護病房
爸爸麻醉還沒退,看起來睡很熟
手術前只有中央靜脈導管
手術後多了鼻胃管.呼吸管.引流管x2.尿管
看到這麼多管子,肚子還有十幾公分的手術傷口
但是腫瘤沒切除,等於是白白挨了一大刀
眼淚完全無法控制,還好爸爸還沒醒,看不到我們在哭
加護病房一天有3次會客時間,一次半小時
每次會客時間我們一定都有人去看爸爸,給爸爸加油打氣
爸爸有插管不能說話,床頭有板子可寫字溝通
但爸爸的字好潦草,常常都要玩猜猜樂
爸爸每天要呼吸訓練8小時,拔管後隔天才可以轉一般病房
(手術前就要開始呼吸訓練,醫生有叫我們去藥局買Tri-flow
手術後病人常因傷口疼痛不敢深呼吸或咳嗽更需要加強呼吸訓練)
4/20拔管成功!這天體重是73kg
4/21轉一般外科病房(外科加護病房住5天)
4/22拔尿管
手術後常常會打嗝,一打就是好幾個小時
打嗝讓爸爸沒辦法好好休息,晚上睡不好,也有影響到同病房的病人
吃止嗝藥無效,而且有副作用,精神變很差.全身無力.嗜睡
止嗝藥只吃幾次就停藥,大概過了一個月,後來就很少在打嗝
4/26爸爸術後第一次肚子痛,有打止痛針
4/28本來今天要裝人工血管,因為一直心律不整沒裝
13:00肚子痛->心律不整(心跳180),打針降心跳
15:00心跳170,打針降心跳
16:00轉腫瘤科病房
19:00又心律不整,第三次打針降心跳
4/29早上和中午又因為肚子痛.心律不整
14:00開始24小時打嗎啡止痛(1小時4ml)
主治醫生說沒化療可能不到三個月,有化療約一年
還說化療沒辦法治癒,只能延長存活時間
目標是希望化療讓爸爸可以正常進食後出院回家休養
醫生說因為爸爸比較虛弱,化療的劑量有比較低
4/30第一次化療:Oxaliplatin歐力普(2小時)+5-Fu(24小時)
5/4拔鼻胃管
裝人工血管(右胸),手術時間2小時
5/5電腦斷層檢查,胃和大腸腫瘤沒有變大
但最近二週黃疸指數過高,可是電腦斷層沒看到肝有腫瘤,懷疑有瀰漫性肝癌?
因為病情有惡化,醫生建議自費打標靶Avastin癌思停
Avastin癌思停3週打一次,一次3萬
5/6拔引流管,傷口有縫一針
5/7第二次化療:Avastin癌思停(1.5小時)+5/8 Oxaliplatin歐力普+5-Fu
爸爸從4月底開始進食,一開始喝流質~水.果汁.泡牛奶,一次50~100cc
後來還有煮雞湯.肉湯和粥給爸爸吃,一次只能吃半碗
其實爸爸是完全沒食慾,沒吃也不會餓,而且很怕吃了會吐,還是會強迫自己多少吃一點
但是因為腸胃都有腫瘤,吃了也無法消化,常常在吐,有時一天最多吐3~4次
醫生.護理師看爸爸常在吐,有建議要裝回鼻胃管
但爸爸不喜歡裝鼻胃管,我們也不希望爸爸再受更多的痛苦,有和醫生說不要裝
因為腫瘤阻塞腸胃,爸爸嘔吐物是黃色有大便味
每次看爸爸在吐都好心疼,嘴巴變成肛門是何等酷刑
但爸爸說吐完胃不脹,沒事了
爸爸以前很容易暴怒罵人,生病後沒有因為病痛遷怒家人,總是自己默默忍受痛苦
5/9吐1次
5/10禁食,體重70.5kg
5/11吐2次
5/12吐4次
5/13連吐2天,禁食
5/14第三次化療:Oxaliplatin歐力普+5-Fu
5/15因為爸爸一直吐,醫生本來想給爸爸做小腸造口
但是腫瘤太大手術複雜,只能繼續打點滴補充營養
5/28體重65.2kg,第四次化療:Avastin癌思停+Oxaliplatin歐力普+5-Fu
6/4第五次化療:Oxaliplatin歐力普+5-Fu
爸爸住院二個月很想回家
但進食的量太少,本來是不行出院
後來醫生說如果吃太少,可以回醫院打點滴補充
還開了口服嗎啡藥給爸爸止痛用
6/8出院,一回到家又肚子痛,爸爸又和之前一樣在忍
忍了一個小時受不了,才和我們說他很痛
這時他已經全身冒冷汗,心跳很快,量不到血壓
突然全身無力往後倒,有一.二秒失去意識,我們都快嚇死了
還好爸爸馬上就清醒,趕快給他吃嗎啡
吃藥過一小時,爸爸說肚子還是很痛,而且頭暈
打119叫救護車,救護人員很快就到了
量爸爸的心跳血壓都正常,血糖2百多
爸爸覺得肚子比較不痛,最後決定不去醫院急診
6/9沒有肚子痛,沒吃嗎啡
6/10早上7點多又肚子痛,爸爸又忍了一小時才說,吃第二顆嗎啡
10點在浴室突然昏倒
11點又肚子痛,嗎啡要隔6小時才能吃,藥師說先吃普拿疼止痛
下午3點多又昏倒,和之前一樣,很快就清醒,吃第三顆嗎啡
後來還是一直肚子痛,晚上6點叫救護車送急診
心跳快200,血壓很低,8點發病危通知,還好後來情況有穩定下來
出院才2天又回醫院繼續住院
也許爸爸就是怕他再也沒有機會回家看看,才會那麼堅持想出院吧?
6/13因為進食很少又一直吐,體重下降很快,這天量是62.9kg
晚上陪爸爸散步,在腫瘤科病房走廊走二圈,有和爸爸談到後事細節
回到病房爸爸有點喘,感覺體力變差了
6/16抽血檢查有不成熟白血球,癌細胞可能轉移到骨髓??
腫瘤指數有下降(11XX->8XX)
6/17第六次化療:Oxaliplatin歐力普+5-Fu,這天有昏倒
6/19半夜肚子痛,打2次止痛針沒效,痛太久又心律不整,心跳快200
這天開始痰變很多,一直咳嗽吐痰
6/20痰還是很多,講話聲音變沙啞
晚上7點又肚子痛,打2次止痛針
6/21半夜2點多又心跳很快,打針3次降心跳沒效
3點多醫生說要電擊心臟,要電擊時心跳剛好降下來
謝天謝地!真的是奇蹟,爸爸意識清楚,如果電擊會很痛苦
這天體重61.9kg,講話很吃力,聲音比昨天更沙啞
點滴每3天要換一次針頭,上個月開始很難找血管,常要挨好幾針
今天同時有4位護理師在爸爸手腳找血管,第五針終於找到血管,打在右小腿
6/22咳嗽情形越來越嚴重,吃化痰藥.吸擴張劑都無效
照X光沒有轉移肺,只能幫爸爸多拍背幫助排痰
6/23吐二次,二隻手都很腫
6/24第七次化療:Oxaliplatin歐力普+5-Fu
6/25這一週幾乎都沒進食還是狂吐,今天吐了3次,才喝一口水吐一大盆出來
尿量突然大減,腳也開始水腫
還發現肚子也有變腫,醫生說應該是腹水
問爸爸肚子會痛嗎?爸爸說會,但痛的感覺和以前不一樣
又問是以前比較痛?還是現在有腹水比較痛?爸爸說差不多痛
6/27晚上有昏倒,吐二次
6/28我一看到爸爸就哭了,爸爸已經不是以前的爸爸
精神很不好,和他說話沒反應還翻白眼
爸爸今天已經沒有力氣咳痰,呼吸很喘有嘎嘎聲
呼吸一分鐘28次(正常16-20次),臉變黑
護理師有把鼻導管的氧氣濃度調高
尿量又更少了,一次只有100-150cc
腳和肚子也變更腫,之前肚子摸起來軟軟的,今天變比較硬
最後一次量體重58kg
6/29因為痰太多咳不停,爸爸好幾天都沒睡好
半夜1點說想吃安眠藥,但血壓太低(8x)不能吃安眠藥
9:00我們聞到味道才發現爸爸大小便失禁,已經沒辦法表達他要上廁所
爸爸排便狀況一直很不好,要吃軟便藥或塞軟便劑才有一點點大便
今天排便量超多,而且大好幾次,很奇怪
爸爸想走去廁所大便,但已經站不起來,腳抖不停
更奇怪的是爸爸精神變很好,一直在說話
爸爸在4月底知道是癌末變得很沈默,常常看著天花板發呆不說話
這幾天很虛弱,幾乎都在昏睡,突然很有精神又多話
一直在說他昨天有自己一個人回家
過了半小時又繼續昏睡...所以剛才是臨死前的迴光返照!!
12:30血壓115/76,心跳116,血氧96%...氧氣鼻導管換成面罩
右大腿出現紫斑,沒多久左大腿也有紫斑
昏迷.呼吸嘎嘎聲.尿量少.大小便失禁.迴光返照.紫斑...這些都是臨終前的徵兆
問醫生爸爸是不是快走了?醫生沒辦法確定還有多少時間,只說重病有生命危險
下午呼吸越來越喘,在病房裡照X光,使用拍痰衣
抽血檢查嗜中性白血球3XX(重度嗜中性白血球低下),注射白血球生長劑
還有貧血要輸血
晚上氧氣面罩換成非侵入性正壓呼吸器
20:00呼吸困難,護理師來抽痰,爸爸很痛一直掙扎,抽出來都是血水
21:30護理師又來抽痰,爸爸說他不要抽,我們也哭著說不要再抽了
後來半夜護理師又想來抽痰,我們堅持不要
呼吸嘎嘎聲為臨終前徵兆之一,是因為病人已經無力將喉嚨分泌物咳出
雖然呼吸聽起來有痰音,但根本抽不到痰還增加病人的痛苦
這一天爸爸狀況很多,癌末惡化的速度快到讓人措手不及
6/30爸爸半個月前已經簽了DNR放棄急救同意書
醫生說他知道,最後不會給爸爸插管.電擊
我們還要求也不要強心劑.升壓藥,不要爸爸最後走得太痛苦
上午8點多,我們和醫生說要把正壓呼吸器撤掉,護理師換回氧氣面罩
雖然爸爸已經昏迷,但他還是聽得到我們說話,書上說聽覺是最後消失的
大家輪流和爸爸說話,爸爸有流眼淚,他真的有聽到,只是沒辦法回應我們
有醒過來幾次,清醒的時間很短暫,和爸爸說了好多內心話,再不說就沒機會了
爸爸的手力氣好大,把我們的手握得好緊
本來以為爸爸今天會走,感覺他很努力在撐,捨不得離開
9:30血壓75/59,心跳124,血壓比昨天下降很多,這也是臨終前徵兆
11:20血壓86/52,心跳154
下午心跳更快,跳到180,爸爸應該是肚子痛,又痛到心律不整,全身不斷冒冷汗
之前嗎啡劑量一小時4ml,爸爸有醒來說他很痛
護理師把劑量調高為8ml,爸爸說還是很痛
17:00也許是嗎啡終於發揮藥效,爸爸呼吸不喘了,心跳降到120
爸爸看起來就像在睡覺
白天爸爸一直在拉黃色水便,有十幾次
好像要把這幾個月積在肚子裡的壞東西全部排出來
19:00血壓72/52,心跳113
21:30血壓68/52,心跳100
7/1 6:20血壓65/37,心跳120~160,血氧95
血壓比昨天更低,已經沒有意識,不管我們怎麼叫爸爸都沒反應,護理師說快了
這天我們才發現爸爸的舌頭和整個口腔全破了,應該是上一週化療的副作用
嘴巴破皮那麼嚴重都不說,看了好心痛
爸爸的手已經不像昨天那麼有力,他很想握住我們的手,但他的手一直抖握不住
12:00爸爸的手變冰的,手完全沒有力了
12:40心跳50~60,量不到血壓,呼吸變得很奇怪,會暫停十幾秒再呼吸
然後呼吸間隔的時間越來越長,最後沒有呼吸就好像忘記了呼吸
心跳快速下降,40-30-20-0
12:57爸爸帶著家人的愛與祝福離開了
親眼看著爸爸斷氣.心跳停止很震憾,一輩子都忘不了這個畫面
感覺很不真實也很難接受
明明之前還能走能說話,怎麼就突然走了
很不捨爸爸離我們而去,喪父之痛真的好痛,但至少爸爸不痛了
最後要和抗癌版的你們說加油!
不管是病人或家屬都很辛苦
要好好珍惜相處的時光
愛要即時,一旦錯過就再也沒有機會重來
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