兩難
手術過後一直到上個禮拜我才去申請理賠,三家保險公司裏頭,二家很正常,資料附上就按照規矩來理賠,但有一家卻不是這麼一回事。
在手術費跟住院醫療雜費中遊走灰色地帶,用最不利被保險人的方式來理賠,我打電話去查詢,但理賠人員回電給我時,卻用極盡離譜的措詞語帶羞辱,其態度惡劣之程度真的讓我大開眼界,讓當過客服主管多年的我,一度氣到滿身汗了。
一開始我還是耐住性子告訴他,我是來申請理賠的,不是來乞討的,一張繳了20年的保單才第一次申請理賠,該怎麼賠就依據保單內容來處理,講話不需要用這種態度,語帶羞辱。但對方態度囂張高傲,一付你的理賠案子就在我手上,我說了算,看你能奈我如何。
最後我實在忍不住了,請他接主管,"他不在"、"他在忙"、"沒辦法找主管拉"、"就是沒辦法"、"主管沒空拉"
想申訴就去申訴阿,就算金管會我也沒在怕的拉。大意是這樣。
最後我跟他的主管聯絡上了,關於理賠的問題會由他後續處理,至於這位專員的態度,他跟我說不好意思,說他已經唸過他了,能不能這件事就到此為止。
然後我就陷入兩難了。
本來氣過了就想算了,反正問題已經有他的主管會後續處理,我並不想花時間去申訴。但在一旁聽到該理賠專員惡劣言行的老頭,堅持我應該去申訴,老頭說這人的態度真的太囂張,今天是妳知道可以怎麼處理,不讓自己的權益受損(他說我還有兩張保險證照,有基本概念),但很多一般沒相關經驗的民眾並不知道,而且申請理賠的若是老人家,他用這種態度,很多人就說不過他了,妳一定要給他一個教訓,他日後才不敢對人如此囂張。
但我一向覺得得饒人處且饒人。
陷入兩難..
你們覺得咧? 如果是你們呢?
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還有阿,買保險阿,保險公司一定要挑!!
才不會投保時是一個態度,理賠時又是另一張嘴臉
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#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決,這幾天大家都在談憂鬱症。(...論憂鬱症與知足之關聯......)
那麼,跟保險有哪些相關呢?
📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水,拒賠有理?》
被保險人生前落水溺斃,請求意外險理賠,保險公司以自殺為由拒賠,受益人反駁被保險人係受藥物影響所致,非出於自由意志(故意)。保險公司拒賠有理由嗎?
這個案件的事實是這樣:意外險被保險人被發現陳屍涵管,經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠,保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。
在審理過程中,其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡,受益人說,被保險人雖然是自殺,但是被保險人沒有自殺的傾象與動機,而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺,明顯不是出於自由意志的狀態,沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」,保險公司該賠。
臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴,其最主要的理由是:
一、法官認為受益人要請求保險理賠,應該要舉證證明有意外事故發生,如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證,而保險公司卻提出一些旁證,讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡,那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。
二、藥物的仿單雖然有記載,服用該藥會出現自殺風險提高的副作用,但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為,也就是說,服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事,沒有辦法被證明。
這個案件是因為舉證上的困難,被法院判決敗訴。但是,老師想請大家思考一下,如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡,而且有證據可以證明,那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢?我想這個案件的最大價值應該自此了。
📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主?非自主決定?》
『她有憂鬱症,一直都在服藥, 今年3月份開始有透露輕生的念頭,時好時壞....』)
https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00
自主決定結束生命而故意自殺,客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為,不符合意外傷害事故。
因此,被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡,難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為,非屬保險契約意外傷害事故,不得請求意外傷害身故之保險金。
📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院,保險賠不賠?》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415
小張是個自我要求完美的人,因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為,甚至有負面想法,症狀持續數月。後來去看醫生,主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症,要他辦理住院兩週。
由於小張有投保醫療險,出院後便請保險業務員協助辦理賠,但一個月後小張接到業務員電話告知:保險公司拒賠,理由是保險公司的醫療專家認為,小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。
保險公司的做法有理嗎?
其實,不論是日額型或實支實付型醫療保險,對住院的定義都相同:保戶經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。
這段文字看似清楚,實務卻常發生兩層面爭議:
住院是否必要,誰最能判斷?以小張為例,主治醫師認為他的憂鬱症必須住院,保險公司在處理理賠申請時,可不可以用其他醫療專家的意見推翻?
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項?因為住院雖有可能加速病情控制與恢復,但也可能不是治療的唯一選項,例如保險公司專家就質疑:小張可以把憂鬱症藥物領回家服用,就能達到治療目的,並不需要住院。
針對第一項解決爭議,金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中,保單條款內都將新增一項新規訂:醫療險住院理賠,保險公司可以參考其他醫師的專業意見。
因為,過去太常發生保戶要申請住院理賠金,卻與保險公司發生爭議,甚至對簿公堂。這其中,精神疾病住院爭議特別多,光是2019年前10個月,就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關,平均每月1件。
另一項常見爭議是:保戶病情並未達到可理賠範圍,卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。
因此保險局為解決上述爭議,宣布明年1月1日起,醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文:保戶申請保險金時,保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見,衍生的費用由保險公司負擔。(備註:已投保保單不受影響,明年起新購買跟續保的保單才適用。)
保險局雖修改醫療保險示範條款,希望一舉解決爭議,但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。
有的法官認為主治醫師在第一線診治病患,醫師的判斷最能反映保戶是否應住院,若保單條款沒有其他要求,醫師認為該住院,保險就該理賠。
有法官認為保戶住院的必要性,應用醫療常規衡量。意即:主治醫師的意見固然難被取代,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,這才符合住院的必要,所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。
換句話說,主治醫師雖收住院,但若處置不符合醫理,保戶不能請領理賠。
因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中,象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見,避免醫療保險資源遭濫用。因此,未來法官有可能會尊重契約條款的規定,將保險公司的專家意見納入考慮。
不過,縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見,但如果專家認為住院可加速復原,或較有利於復原,就有法官認為保險公司該理賠,不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。
所以,小張的情況,如果他不能接受保險公司拒賠,依法可提出申訴、評議,或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏,主張保險公司要尊重主治醫師判斷,應該理賠。
小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向,除非住院對病情的治療與復原毫無助益,否則仍有機會得到法院支持。
(本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元)
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#保險
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#藥物副作用
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常常看到很多抱怨文,看到大家求助無門真的不知道該怎麼辦,看了很心痛!!其實保險
申訴是可以自己來做的,只要依照下列步驟去執行,堅持到底,相信正義一定會到來的!!
第1步:遇到保險糾紛先跟所屬保險公司申訴
壽險公司申訴服務電話:
臺銀人壽 0800-011966 (02)2784-9151
台灣人壽 0800-099850 (02)2311-6411
保誠人壽 0809-080968 (02)8786-9955
國泰人壽 0800-036599 (02)2755-1399
中國人壽 0800-021200 (02)2713-4511
南山人壽 0800-020060 (02)2568-7777
國華人壽 0800-099111 (02)2511-0102
新光人壽 0800-031115 (02)2389-5858
富邦人壽 0809-000550 (02)8771-6699
國寶人壽 0800-087999 (02)2708-9985
三商美邦人壽 0800-022258 (02)2345-5511
興農人壽 0800-056567 (04)372-1653
幸福人壽 0800-885000 (02)2381-7172
遠雄人壽 0800-083083 (02)2758-3099
宏泰人壽 0800-068268 (02)8786-6888
安聯人壽 0800-007668 (02)2715-5888
大都會國際人壽 0800-211505 (02)2760-7988
保德信國際人壽 0800-015000 (02)2767-8866
康健人壽 0800-011709 (02)2718-5191
友邦人壽 0800-012666 (02)8772-5668
宏利人壽 0800-008838 (02)2757-5888
國際紐約人壽 0800-088008 (02)2719-5277
全球人壽 0800-000662 (02)2370-7270
合作金庫人壽 0800-033133 (02)2772-6772
中華郵政 0800-700365 (02)2393-1261
中泰人壽 0800-061988 (02)8161-1988
匯豐人壽 0800-661311 (02)8251-7999
第一金人壽 0800-001110 (02)8758-1000
巴黎人壽 0800-012899 (02)6636-3456
產險公司申訴服務電話:
台灣產險 0809-068888 (02)2382-1666
兆豐產險 0800-053588 (02)2381-2727
華山產險 0800-868698 (02)2758-2700
富邦產險 0800-009888 (02)2706-7890
蘇黎世產險 0800-006300 (02)2775-2888
泰安產險 0800-012080 (02)2381-9678
明台產險 0800-099080 (02)2772-5678
美亞產險 0800-024889 (02)8758-6666
第一產險 0800-288068 (02)2391-3271
旺旺友聯產險 0800-024024 (02)2776-5567
新光產險 0800-789999 (02)2507-5335
華南產險 0800-010850 (02)2758-8418
新安東京海上產險 0800-050119 (02)8772-7777
國泰世紀產險 0800-036599 (02)2755-1299
台壽保產險 0800-075777 (02)2370-0789
安達產險 0800-608989 (02)8758-1800
聯邦產險 (02)8780-8809
亞洲產險 0800-088330 (02)2568-3080
法國巴黎產險 0800-266288
法斯產險 (02)2579-0566
第2步:向保險公司申訴後仍無法解決者,請分成"理賠"跟"非理賠":
1.若是有關"理賠申訴案件",請到"保險事業發展中心保險申訴調處委員會"申訴
https://www.tii.org.tw/fcontent/compensation/compensation01.asp
委員會諮詢專線:(02)2322-3273 週一至週五 上午09:00~12:00 下午13:30~18:00
2.若是有關"非理賠申訴案件",請到"金管會保險局"申訴
https://www.ib.gov.tw 台北縣板橋市縣民大道2段7號17樓
申訴專線:02-89680346
或寫信給 金融監督管理委員會 民意信箱
https://fscmail.fsc.gov.tw/fsc-sps/SPSB/SPSB01002.aspx
相信經過以上兩個機構的處理應該可以解決問題了,正義是會到來的!!
還有下列機構可以讓大家申訴:
1.中華民國人壽保險商業同業公會
台北市松江路152號5樓
0800-221348 (02)25612144 https://www.lia-roc.org.tw/
2.中華民國產物保險商業同業公會
台北市南京東路二段l25號13樓
0800-221783 (02)25071566 https://www.nlia.org.tw/
3.行政院消費者保護委員會
台北市士林區基河路12號 (02)28863200 https://www.cpc.gov.tw/
4.中華民國消費者文教基金會
台北市復興南路一段390號10樓之2 (02)27001234 https://www.consumers.org.tw/
5.現代保險教育事務基金會
台北市南京東路三段248號16樓
(02)2772-3380 https://www.rmim.com.tw/
保險消費者服務中心 https://www.rmim.com.tw/customer.htm
6.財團法人法律扶助基金會 https://www.laf.org.tw/tw/index.php
以下為baccat所以提供的方法,可以跟上面的方法並行,效果極佳!
第1步:下載存證信函之範本
https://www.libel.com.tw/content.asp?PID=326
第2步:將申訴之因 依範本填上
小叮嚀:加上限期幾日內給予答覆 會較有效果喔!!
第3步:寄出至 1).該保險公司之總經理.董事長
請到保險公司各網站查詢
2).金管會
北縣板橋市縣民大道2段7號17樓
3).保險事業發展中心
台北市南海路3號6樓
4).保險公會
壽險公會:台北市松江路152號5樓
產險公會:台北市南京東路二段l25號13樓
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《溫馨、客觀、專業》台北錠嵂保險經紀人-主任 松翰(淡江保險系)
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進錠嵂的初衷:要以客戶權益最優先 而不是以自身利益為考量
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