昨天中午在奔忙於病房和門診之際,參加了一個老年醫學的專題講座,敝院的老年醫學專科醫師提出了一個值得深思的問題與其他科室的同仁分享:
到底是疾病比較可怕?還是失能比較可怕?換句話說,我們比較是怕死,還是更害怕死不了?
的確如:心臟病,糖尿病,腎臟病,感染症,甚至某些癌症,在大家的努力之下,致死率比起以前,下降非常之多,反而,在我們正式邁入高齡社會之後,老年人的死亡原因,漸漸卻來自於「失智、衰老、消瘦,失能、骨關節障礙」等等這些我們不太想面對,卻是每位身邊的長輩都必須要面對的老化問題。
很多例子裡面,老年人的失能,就只是一個trigger,一個扳機扣下去,就如滾雪球一樣,急遽下坡,用家人難以想像的速度,活動力,體力,免疫力,腸胃,體重,認知功能,往往一起都崩盤。
就例如跌倒骨折這件事。
或因為害怕跌倒,而更減少活動,然後全身退化。
今年因為中醫科的成立,我們也讓新光醫院的病房,接軌了住院期間中西醫共同治療特定疾病的(健保)專案,目前鎖定的就是兩個族群:癌症,腦中風。
仔細想想,這兩塊的確也常是上述的那個trigger,(很無奈地)誘發了長輩們的突然衰退。中醫的加入和協同治療,就某層面而言,也是希望能夠在一切難以挽回之前,阻擋那「因病而衰老」的大雪球!
腦中風發作6個月內的患者,我們最常使用的方法就是針灸,幫助神經修復,肢體經絡恢復,值得一提的是,較常見的「腦梗塞」也就是血管塞住的中風,是可以配合中藥內服效果更快的,但如果是較少發生的「腦出血」,使用中藥就要比較謹慎一些了。
至於癌症住院患者,更是百百種款,有的是化療短天數3-5天,打完化療穩定了就立刻出院,有的則是狀況起伏而必須住院較長天數。每位患者的腫瘤位置,腫瘤分期,病理性質,也都不能一概而論,唯獨可以說的是,中醫介入的出發點,都是為了提升患者自身的「正氣」,因為只有身體正氣足夠,才能有效對抗癌細胞,然後在擁有良好生活品質的前提下,餘命的增加才更有意義。
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中風住院天數 在 臨床筆記 Facebook 的最佳解答
代謝性腦病變
#teaching
失智症是一種慢性意識障礙,但是不要忘記「絲絲有兩種」,另外一種是急性意識障礙。
我在當年輕主治醫師時,只要遇見病人無法解釋的急性意識障礙,就會照會神經科醫師,結果他們的回答大部分都是「代謝性腦病變」。
當時我們都會嘲笑說這就像一個嚴重蛋白尿的病人照會腎臟科醫師,結果我們的回答是「腎病症候群」一樣。因為二者都沒有鑑別診斷,對照顧病人的醫師一點幫助都沒有。幸好大部分的病人在原來的疾病改善之後就自動恢復了,原來這樣的答覆還是有用的,因為它已經幫助我們排除了神經科的疾病(主要是中風、腦膜炎、腦炎)。
「代謝性腦病變」現在已經改名叫「譫妄」了,這是住院病人中最常見的急性意識障礙:大約佔 10-20% 的老人,尤其是急重症的病人。又稱為急性混亂狀態、急性精神病狀態、加護病房症候群、中毒性腦病變、器質性精神疾病等。其特色是意識障礙、注意力變差、失去定向感、情緒激動或呆滯、睡眠-清醒週期混亂、妄想、幻覺等、病情時好時壞。
譫妄的原因是內/外科疾病、感染、藥物等。它跟失智症最主要的區別是前者主要影響注意力和意識,而且是急性(甚至有明確的發生時間,可持續數天-數週)、可逆的,夜間幾乎都會惡化;後者主要影響(短期)記憶力(注意力和意識只有在末期才會退化),而且是慢性、不可逆的,夜間時常惡化,雖然後者也是前者的一個危險因子。
意識障礙的評分是格拉斯哥昏迷指數(GCS:睜眼「主呼痛」、說話「有無亂聲」、動作「指定避曲伸」),包括 E(睜眼「主呼痛」:主動 4、呼喚 3、疼痛 2、無 1、C 有外力阻止[例如眼皮水腫]),V(說話「有無亂聲」:有條理 5、無條理 4、亂說 3、發聲 2、無 1、T 氣切、E 插管、A 失語症),M(動作「指定避曲伸」:依指令 6、疼痛定位 5、肢體閃避疼痛 4、肢體彎曲迴避疼痛 3、肢體對疼痛伸展 2、無 1。輕度昏迷是 13-15 分,中度昏迷是 9-12 分,重度昏迷是 3-8 分。
意識障礙的鑑別診斷是 AEIOU-TIPS:A(酒精/藥物、酸中毒),E(電解質、內分泌、腦病變、癲癇、環境),I(感染:敗血症、腦膜炎、腦炎),O(器官衰竭、低氧),U(藥物劑量不足、尿毒症),T(外傷、腫瘤)、I(胰島素)、P(精神性),S(中風、休克)。
2015 年發表的研究發現加護病房病人譫妄的預測因子是年老、原來就有意識障礙、酗酒、尿素氮、住院分類(外科 < 內科 < 神經內/外科 < 外傷)、緊急住院、低血壓、使用類固醇、呼吸衰竭等。
以後當你照會神經科醫師得到「代謝性腦病變」的答案時,請不要怪罪他們,因為「譫妄」的鑑別診斷是所有的內/外科疾病。而且「譫妄」只是一個表象,真正應該要治療的是原來的疾病。
https://medium.com/…/%E5%A0%85%E5%9B%BA%E6%9F%94%E6%83%85-%…
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很老的老人(>90歲)以及百歲人瑞來接受人工髖關節手術到底安不安全?會不會比「較年輕的老人」危險?
美國一項大型調查研究發表在今年八月的人工關節國際期刊上(Journal of Arthroplasty)。這個研究囊括了858位接受人工髖關節手術的患者且年齡大於90歲或百歲人瑞,對照組是65到89歲的人工髖關節患者。看看開完人工髖關節手術之後,兩組的併發症是否有所不同。
結果顯示,大於90歲的老人以及百歲人瑞無論是傷口感染、肺癌、深層靜脈栓塞、肺栓塞、中風、心肌梗塞、心臟停止、敗血症等嚴重併發症發生的比率,都沒有比對照組(65到89歲)的病人高。
研究統計只有發現90歲以上老人以及百歲人瑞有較高的機會有尿路感染,另外就是住院天數稍長,多了0.7天。以及出院後可能需要到機構暫時照顧。
研究也發現,手術後30天內的再手術比率、再入院比率、死亡率等重要的指標都沒有顯著差異。
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https://bonedavid.com/2178/
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