【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。
去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。
根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）
＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者
亞 東 醫院 護士 在 Re: [心情] 爛亞東爛護士- 精華區BigBanciao 的推薦與評價
不好意思，我在這邊不是為了亞東講話，而是要為全台灣大醫院急診說說話。
這篇可能又臭又長，其實我要講的重點也很簡單，急診並不是先來先看，先看先拿藥，
而是有嚴重度的先後順序。
我本身也是緊急醫療人員，也在亞東急診實習過，所以我要幫急診講幾句公道話。
急診就診是有分級，分別為1~3，您可以看一下掛號手環上面檢傷分級是幾級。
如果您妹妹發燒大概是在41~38，意識清楚，無呼吸問題(SPo2>95)，血壓(120~140)。
應該會被歸在第三級，不然就是被歸在第二級。
在台灣已經沒有第四級了，所以我就不提第四級了。以下是亞東醫院急診花費時間。
第三級[不急(Non-urgent)]從你掛號到你看到醫生大概要等到3個小時
(V/S正常)
第二級[危急(Urgent)]從你掛號到你看到醫生大概要等到2個小時
(V/S正常 原本第二級是要在20分鐘內看到醫生，但是台灣民眾把急診當門診看，所以
這個部份已經在生命七大生命徵象裡做重新的定義，原義是 :
生命徵象不穩定，嚴重疾病或外傷，有生命危險，暫不危及生命)
第一級[緊急(Emergent)]從你掛號到你看到醫生大概不用花到5分鐘且還擁有VIP看診室!!
在急診裡有分一般護士/NSP專職護理師，你只能跟護士講到話，可是護士不能只為了
你一句話跑去call醫生，因為不屬於緊急事件，何謂急診，他的定義是 緊急醫療。
我依照原po的文來猜一下吧。
急診發燒 -> 通常的那一針是 keto 拿來止痛退燒
keto打下去後有些人會引起過敏反應，這是會死人的，所以大概都要等到30mins~120mins
的時間來作留觀。
開藥單的部份，護士會跟NSP講，NSP再轉達給醫生。
通常這樣發燒的醫生的回答是燒退了嗎??V/S(生命徵象)正常嗎??keto有過敏嗎??
所以護士此時就要把你的答案等到他巡完一圈病人後才可以回答到你。
護士很難做人，不是被醫生飆就是被家屬飆，可是常常又得要忙又沒辦法做解釋。
亞東急診一個護士大概是要care 30個p't(病人)，急診只有分內科和外科小兒科。
每一科只有一個NSP!!
我想那個護士是要表達的意思是，手上有更緊急的病人需要做care和check。
護士不要看到他可能沒事站在那，他們不是在寫護理記錄就是在寫病人的V/S和接order。
每個order要打點滴的大多又要留3管血做檢查，這個也是要花時間的。
你們看到的小小的打點滴的動作，他們可以寫滿一大行A4的字。
如果真的覺得急診看診慢的話，真的就去看門診，我不否認因為發燒掛急診大概要等2小時
，如果真的是怕等待的話可以去地區醫院，小醫院可能整家急診都快被你包了。
我這星期也是發高燒，我燒到40度，整整燒了五天，中間我都是去診所，直到昨天我才跑
去縣立板橋醫院掛急診，一樣的急診流程，一樣的急診作法，IV o2 monitor，X-ray。
我掛完號到打完點滴大概只花了10分鐘。剩下的就是醫生和我來判讀我的X-ray和血液檢查
有時後我們很體諒病人的不舒服導致的抱怨，但是我們也很想讓病患及家屬瞭解我們醫療
人員的辛苦，大醫院人多，流程自然慢。但是你的報告會是最清楚的報告。
小醫院人少，流程相對應的就是會快，但是你要擁有的是可能隨時被轉院的機會。
請原po體諒我們急診人員好嗎??我就有遇過一個媽媽在外科區大吼大叫的罵護士說
我兒子小指頭骨折你們護士現在是怎樣?對我兒子不聞不問，來打個點滴照個片子，然後
就沒下文了。
我就好心的把媽媽請到某個床旁邊，我把門廉拉開，我就說著一句話，如果你兒子的手指
跟他一樣嚴重我就先幫你做處理，那個床上躺著的是我嬸嬸，他被公車碾過，大腿整個
慘不忍賭，一樣還沒上石膏一樣只照了X光，裡面病床躺著的分別是墜樓／氣胸／腦出血
這三個病人。
我對我家人一樣也是走急診流程，而非親情流程。
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