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「住院治療到底多久合理，並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過，有民眾因為痔瘡開刀，依照醫療常規，五、六天即可出院，但該被保險人卻住數十天。
除非被保險人病情特殊、手術過程有併發症、或術後復元緩慢等，有非繼續住院不可的理由，否則恐難說服評議委員會為其有利之認定。」

【認定住院理賠天數有眉角】🎯


Quote：

財團法人金融消費評議中心處理的保險理賠爭議當中，必要性醫療是常見類型之一。其中民眾要留意，並不是被保險人在醫院住了幾天，就得要求保險公司全數理賠。

住院治療到底多久合理，並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過，有民眾因為痔瘡開刀，依照醫療常規，五、六天即可出院，但該被保險人卻住數十天。

另外，半日住院或日間留院是否是住院，也是常見爭議。評議中心曾處理過，有民眾幫小孩投保健康保險，附加住院醫療險附約，小孩有混合發展障礙症，為改善語言遲緩，平日需日間留院治療大約2.5小時。

我國早期保單條款對於住院，多僅約定被保險人經診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實接受診療等要件，至於是否須住院24小時才算住院，並無明確規範。

從文義不明所致風險應由保險公司承擔，及保險公司若不願繼續承擔，應儘早修改保單條款等角度，半日住院或日間留院，亦應屬住院。

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＃本舖觀點：

1、『日間住院』指住滿未滿一日，與一般住院情形有別的情形。如果理賠日間住院有所爭議，法院判決上較常見引述《保險法》第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，即文中提到「文義不明所致風險應由保險公司承擔」部分。

2. 日間住院的爭議還持續存在嗎？事實上金管會雖在2014年已有修正示範條款，但更早期的醫療險保單並未針對日間住院進行定義，而修改後的條款，針對日間住院定義則採用《精神衛生法》（第35條第1項）、《全民健康保險法》（第51條第8款）來定義日間住院。所以早期的保單爭議可能仍必須個案認定。

3.至於第一段提到的「必要性醫療」也經常成為爭議的焦點，目前看不出法院有一致的標準，有學者認為原則上應尊重原主治醫生的判斷，若要提出反證，應該由保險公司 舉證說明為何被保險人住院不符合必要性醫療，較為妥當。


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「【片面不利保戶權益之變更爭議】🎯
問題涉及了新聞中提及的：「本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第26條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予批註或發給批註書。」 （人壽保險單示範條款第29條），但也提到「違反卻沒有罰則」的問題。
比較著名的例子，是過去曾有以批註方式損及客戶權益遭罰的案例（『投資型保單 凸槌！壽險公司遭金管會重罰』：https://goo.gl/HLr7SQ），兩公司事實行為樣態不盡相同，主管機關未來如何處理仍不明朗。
就契約法理而言，或許保險法第54-1（約定無效情形）各款適用情形也可參酌。」

【片面不利保戶權益之變更爭議】🎯

問題涉及了新聞中提及的：「本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第26條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予批註或發給批註書。」 （人壽保險單示範條款第29條），但也提到「違反卻沒有罰則」的問題。

比較著名的例子，是過去曾有以批註方式損及客戶權益遭罰的案例（『投資型保單 凸槌！壽險公司遭金管會重罰』：https://goo.gl/HLr7SQ），兩公司事實行為樣態不盡相同，主管機關未來如何處理仍不明朗。

就契約法理而言，或許保險法第54-1（約定無效情形）各款適用情形也可參酌。


Quote：

根據金管會的公文，保險公司未經保戶同意變更保費收取方式，涉有違反「人壽保險單示範條款」第29條，契約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與公司雙方書面或其他約定方式同意，但違反人壽保險單示範條款卻沒有罰則？

顧立雄回應，現在是要求保戶權益不可以受損，但針對要不要對南山人壽處罰？還要根據相關規範來研議。





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「針對『現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」』這句，我們認為與實際各家條款情形不符，目前各家商品 ＃並非大部分 採用2-2-7來認定『手術』。」

【保單條款中若將採『健保第二部第二章第七節』（俗稱：2之2之7；2-2-7）定義「手術」， 則「治療處置」（2-2-6）即非手術】🎯


文章中大部分說明沒有爭議，然而針對『現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」』這句，我們認為與實際各家條款情形不符，目前各家商品 ＃並非大部分 採用2-2-7來認定「手術」。


Quote：

因現行手術險種，大部分皆會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節認定是否屬於「手術」。

有民眾可能將治療處置即第二部第二章第六節誤認為手術，例如：施做心導管即屬治療處置，就不是第二部第二章第七節的手術。

另，因為現在的手術或處置方式日新月異，有些處置或手術方式非條款訂定時所能預見，針對新型態的手術項目，認定給付比例也會有歧異，而衍生爭議。

＃全民健康保險醫療費用支付標準：https://goo.gl/lU8HTw （第二部：西醫；第二章：特定診療）




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