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衛福部預告修正明年住院部分負擔上限
同一疾病每次住院自付額上限
由今年的4.1萬調高至4.3萬元
全年累計住院自付額上限
也從6.9萬元調高為7.2萬元
在這次調高天花板後
需多付一些費用的民眾至少萬人
但對於特殊對象仍有補助
希望不要讓經濟困難
又有醫療需求的的人
不會負擔過重
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#健保 #保險 #住院 #自付額
📌行政機關的判斷餘地與司法審查／李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授）#月旦法學雜誌第316期
本文以臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決為例，討論行政機關判斷餘地理論與司法審查間之關聯，歸納目前實務學說普遍承認具有判斷餘地的案件類型，並嘗試建立法院對於行政機關適用不確定法律概念的思考路徑。而後進一步針對本案情形，法院判決認為健保署對於全民健保「被保險人合理住院日數」之核定具有判斷餘地，指出其有判斷餘地之見解雖值贊同，卻未就個案審查衡量行政機關有無資訊不完備等瑕疵，實屬灼見。
✏關鍵詞：不確定法律概念、判斷餘地、專家審查、健保保險給付
✏摘要：
本案之爭點在於：健保署對被保險人「合理住院日數」所為之判斷是否合法？此一問題涉及何謂「合理、適當之醫療服務」不確定法律概念的解釋與適用。本案判決援引判斷餘地理論，認為「被保險人合理住院日數」之判斷職權，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，鑑於法官審查能力有限與權力分立原則，法院應尊重健保署基於專業醫師本於專業審查結果之判斷，駁回原告之訴。本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑。據此，檢視後得出結論：本案判決因限於專家迷思，未能指出健保署之原處分有應考量之因素而未考量與判斷理由不備之違法情事。
✏試讀
🟧問題意識之說明
本案為全民健保保險對象於臺灣地區外發生不可預期之緊急傷病，於當地醫療機構就醫後，回臺向保險人健保署申請核退境外自墊醫療費用之爭議案件，其所涉及的法令主要為健保法第55條第2款連結全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱「核退辦法」）第6條第1項第2款之規定。據此，保險對象在符合「於境外發生保險人公告之不可預期的緊急傷病」、「須在當地立即就醫」要件時，即可向健保署申請自墊醫療費用之核退。健保署則依每季公告之核退費用基準於審查後「核實給付」，惟核退金額不得高於核退辦法所規定之定額上限。而所謂「核實給付」依衛福部91年之函釋，係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。基此，本案法院判決處理的爭點乃：健保署對被保險人原告「合理住院日數」所為之判斷是否合法？
實則，全民健保為增進全體國民健康，提供保險對象基本之醫療服務，惟囿於財源之有限性與社會資源分配之公平性，對於保險給付以合理而有必要之醫療服務為限乃制度設計之必然。至於，如何之醫療服務方為合理、適當，健保法第63條第1項則授權保險人遴聘醫藥專家進行審查，並據以核付費用。然而，何謂「合理且適當」涉及評價與判斷，乃行政法領域中之不確定法律概念，行政機關就不確定法律概念在具體個案適用之判斷是否合法，基於依法行政原則與憲法保障人民訴訟權之旨趣4，理應由職司法律解釋與適用之行政法院加以審查，惟因不確定法律概念之含意多半模糊，又常涉及許多複雜之主觀、客觀評價事實，法院原則上雖享有最終決定權，但學說上實務上多承認在例外情形下，行政機關於解釋適用不確定法律概念時，應享有一定的「判斷餘地」，法院應予以尊重。
🟧法院審查不確定法律概念之思考路徑
基於有權利即有救濟之憲法原則，不確定法律概念之解釋與適用，最終的決定機關，原則上是法院而非行政機關。然而，不確定法律概念中，除有描述性或經驗性的概念6外，也常有許多需要價值判斷或利益衡量的概念，依「機關功能最適原則」，其適用是否宜由法院做完全的審查，不無疑義。是以，針對規範性、評價性不確定法律概念之解釋與適用，在實務上最重要的課題即是探求：何時應例外地承認行政機關對行政決定的判斷餘地以及法院在何範圍內得對此項判斷餘地予以審查。就此，本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，嘗試從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑，期提供法院檢視行政決定是否合法時，更清晰的方向與指引。
首先，須辨明的是，此所謂之判斷餘地，應只存在於不確定法律概念對於個案的涵攝，即行政機關對於個案事實是否合於法律構成要件的個案判斷，而不及於事實認定與其解釋，蓋事實之真偽法院須依職權調查證據，依經驗與論理法則認定之；而法律的抽象解釋具通案性，法院有最終的解釋權，應依解釋方法探求法律的意旨，不受行政機關法律見解的拘束。
其次，判斷餘地的存在需有法律的授權，行政機關依法行政，故法律乃是探求判斷餘地是否存在的形式出發點，而是否存在法律授權可透過法律上明確規定，如德國限制競爭法或通訊傳播法明確授予行政機關判斷餘地，或透過法律解釋承認判斷餘地，因此「具備正當化判斷餘地的實質理由」為存在判斷餘地之關鍵……
🗒全文請見：專家說了算？行政機關的判斷餘地與司法審查──從臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決談起，李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授），月旦法學雜誌第316期
📕本期目錄：http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=3815
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#衛福部 #住院 #醫療 #健保 #自付額 #部分負擔
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#醫材 #健保 #劣幣驅逐良幣
各節重點：
00:00 開頭
01:29 醫材費用天花板是什麼？
03:08 對天花板的主要疑慮
04:50 健保署的澄清
06:50 推動醫材天花板的原因
08:43 其他可能的方向
10:24 我們的觀點
11:46 提問
12:13 結尾
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｜編輯：土龍
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健保署相關
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→ 健保署新聞稿 推動健保特材改革，依「臨床實證」等級訂定健保差額負擔比例：https://bit.ly/2AEQgHT
→ 健保署6/11懶人包 【自付差額特材訂費用】醫療院所篇：https://bit.ly/3dax161
→ 健保署6/11懶人包 【自付差額醫材設上限其實也是超前部署】：https://bit.ly/30Su6g9
→ 健保署6/12懶人包 【自付差額醫材設上限大哉問】：https://bit.ly/2CfDzE1
→ 健保署6/13 【原訂8/1實施自付差額上限延期辦理，再討論】：https://bit.ly/2UMqA31
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→林靜儀醫師 PO文（二）：https://bit.ly/2N3yl0g
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→自費醫材訂上限 惹怒醫界 驚動蔡總統：https://bit.ly/2YIC34R
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綜合討論
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→嘗過齊頭式藥價的苦果，未來「高品質自費醫材」也將陸續退出台灣市場：https://bit.ly/2Y3Hvjy
→各科醫師回應》自費醫材差額上限風暴 醫：價格資訊透明比較重要 而非訂定天花板：https://bit.ly/37zYGfR
→觀察站／一針刺破醫界委屈 終致業力引爆：https://bit.ly/3fykBqt
其他藥價及健保相關討論
→健保調降藥價、原廠藥退出台灣，我吃的藥會受影響嗎？：https://bit.ly/3e21jt7
→阿中部長的下一戰：健保只剩下基本照護？：https://bit.ly/2Cchkia
→在方便廉價的健保背後，被砍的絕不只是「藥價」：https://bit.ly/2YIUTZk
→自費醫材換新制 醫嘆「過敏神藥被趕跑，救命治病不該被殺價」：https://bit.ly/2UNRtDD
→這些年消失或沒得用的好藥好醫材：https://bit.ly/2B98gtY
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前兩天我才講到經濟學家海耶克反對政府干涉自由市場，結果這週我們就遇到了一個活生生的例子：健保自付差額上限。
所謂健保自付差額，就是當你選用較貴的藥品、醫材時，必須額外自費負擔該品項與健保給付的差額。原先這個差額是沒有上限的，只要你願意付錢，你想用什麼醫材都可以，反正錢是你自己付的；當然，不同醫院用同一份醫材也就可能收取不同的費用，就好像你在全聯跟在新光三越買可口可樂價格不同，或是你在不同店家買音響價格會有不同一樣。
但如果自付差額上限規範實施，那麼會有什麼改變呢？
首先，所有醫院將會被迫齊頭式收費，乍看之下似乎是個保護弱勢族群的好方法，但真的是這樣嗎？今天哥就從經濟學與市場運作的實際案例分析，來跟大家談談如果健保天花板真的實施，有可能會發生什麼樣的事情！
#健保 #天花板 #政策
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本頻道幾個原則跟你約定好：
1. 開箱零業配：
真實使用過後才發表心得，通常試用至少 1 個月，所以你通常不會看到我最早發表，但哥真性情的評論，保證值得你的等待。
2. 理性討論：
我有自己的偏好，你也有自己的好惡，我們互相尊重，時時用大腦，刻刻存善念，不謾罵，不矯情。可以辯論，不可以沒邏輯。
3. 我團購我驕傲：
我很愛買東西，也很愛比較產品，我自己使用過、多方比較過，還是覺得喜歡的東西，我才會辦團購。（簡單說就是挑品很嚴格，至今 80% 廠商找上門都被我打槍。）辦團購我一定有賺，但我跟廠商拿到提供給你的團購價，也會讓你一定有划算感。所以如果你品味跟我相近，或是剛好有需要，就跟我團購，我們互惠。如果你覺得跟我團購，你就是我乾爹，說話不懂得互相尊重，那就慢走不送，你可以去找一般店家買貴一點。
看了以上，覺得可以接受就請你訂閱，訂閱順便開鈴鐺。我們每天晚上 6:00 見。
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