關於 兒童根管治療失敗 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

▍自愛

自愛是人格最重要的成分。「自尊」意味著自我評判；而「自愛」是完全無條件地喜愛自己。

儘管自己有缺陷不足，有失敗挫折，但人都是愛自己的，因為內心深處有一個小小的聲音一直告訴我們：「我值得愛和尊重。」這種無條件的自愛，並不需要取決於我們的表現好壞，這也解釋了為什麼我們在經歷挫折失敗之後，還能夠重新站起來。當然，在遇到困難時，我們還是會感到痛苦和懷疑，但「自愛」讓人最終能免於絕望。

如今我們已確知：自愛的形成在很大的程度上，取決於兒童時期家庭給我們的愛與情感滋養。我們在後面還會再談到這個問題。一位四十二歲的手工藝家對我們說：「我最感激父母的一點是他們給了我這樣的信念—我是個好人。儘管我曾經令他們失望，青春期的我學業一團糟，還做了不少蠢事，但我始終覺得父母不會因此而不再愛我，他們堅信我會成為一個有用的人。他們狠狠地教訓了我，可是他們從來不說我一無是處。」

與前述狀況相反地，因為缺乏家庭的愛而導致缺乏自尊，是最難補救的一種狀況，精神治療師稱之為「人格障礙」。這些病人與他人相處的方式，會令他們經常與人發生衝突，無法成功地建立人際關係。

比如這位三十二歲的小學教師，她說道：「我一直沒有找到一個能與我共度一生的人。一旦關係親密，我就開始感覺受到威脅。我也不知道自己怕什麼？反正就是不能失去自由但我也不知道保持自由有什麼好處。因為我不愛自己，我覺得不可能有人會愛我。跟男朋友在一起時我就有被害妄想症，我覺得其中一個男友跟我在一起純粹是為了性；另外一個是為了住在我的公寓裡，因為他失業後沒有住處；還有一個是因為他根本不知道自己想要什麼。有人真的會想跟我一起生活，僅僅是因為他愛我嗎？這一點我完全無法相信，而且會讓我感到恐慌。我不值得被愛，永遠不會達到對方的期望，終究會令他失望。」

自愛確實是自尊的基石，也是人內心深處最為秘密的一個部分，然而，在每個人的社會化面具之下，我們很難弄清他究竟有多愛自己。

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issue
內心深處要常保一個小小的聲音：「我值得愛和尊重」。

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《#恰如其分的自尊【暢銷經典版】》
L’ estime de soi
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作者：克里斯托夫‧安德烈, 弗朗索瓦‧勒洛爾

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各位朋友好：

這是今天（9/13）晚上9點半贈書直播我要討論的書，抽書三本，歡迎參與。

可能因為理論派別，還有作者是法國人，他們對於自尊與自愛的看法，跟我不太一樣。但他們所提到的自愛，我相當贊成。

昨天直播的時候，我就提到過這點。自愛沒有建立好，常要在新的親密關係中不斷磨練。

這似乎相當程度牽涉到幼年時的經驗，不過，我認為後天的自我教育也能培養。

祝願您，能體會先自愛，才會感覺自己值得被愛！

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在直播下方留言會贈書，請記得分享直播到個人臉書版面，並設成公開。出版社會以官方粉絲團抽三位留言分享並公開的朋友贈書、寄送（不包含國外地區），三天後由出版社在直播影片下方留言公布贈書名單。

＃神父的鹽
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Ｄｅｌｔａ來敲門了．
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如果第一線的縣市首長，還只懂得尖叫的話，那麼應該趕快下台比較好，讓有能者擔任地方指揮官的任務．
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什麼叫「尖叫」呢？那就是專提一些與現實防疫無關的見解，甚至是違反防疫原則的，並造成民眾混淆，而提出這些沒有營養的廢話的目的，只是傳達了該首長本身的軟弱和恐懼．
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事情一發生，採取的不是具體的行動與制定實際的策略，不是向民眾說清楚事實和情況，而是尖叫，像一個孩子一樣，不斷大喊我沒有錯，然後把責任推卸出去．
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這是無能而且軟弱的市政首長，會有的表現．
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製造民眾恐慌．
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我以為侯友宜已經學到教訓，再當初萬華疫情爆發之時，他一連串的吶喊封城、方艙醫院、三級四級五級封鎖，結果造成的是，市民們跑到超商和量販店搶食物和衛生紙，造成大規模的群聚，並且理當不應發生的感染，由市長創造的傳播鏈，或許我們可以這麼說．
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「不排除幼兒園群聚與機師相關！」、「中央基因定序要加快腳步」、「該升三級就升三級！」、「希望孩子疫苗能趕快施打！ｂｎｔ已進來了，能早一天就早一天打！」、「幼兒園師打過莫德納仍染疫　侯友宜籲：快讓老師打第二劑」、「埃及爸一日陰轉陽？　網驚侯友宜『一句話』戰翻：太恐怖」．
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新北市板橋面臨Ｄｅｌｔａ入侵，侯友宜的反應卻是指揮起中央起來，我想無論是成功阻絕ｄｅｌｔａ的屏東，還是平息晶圓代工廠的苗栗，或是創下大樓清空教科書的高雄，都不會這樣做，而仔細看他所說的內容，基本上對防疫沒有任何幫助，完全沒有，可以說是在「反防疫」，定序結果出來，和機師無關，侯友宜在尚未確定感染源之時，就將自己的懷疑當作一種根據，誤導民眾和媒體，這近乎於謠言；中央基因定序，有一定的流程和步驟，你再怎麼喊機器也不會突然加速，這是廢話；不斷要整體因為新北上升防禦管制，而自己本來就要做的，也可以做的，停班／停課／禁止內用，卻不去做，這叫務虛不務實；感染的對象是未滿１２歲的幼兒，ｂｎｔ開始施打也打不了，更何況，ｂｎｔ疫苗還需要審查封緘作業，施打順序流程也還要規劃，根本緩不濟急，更重要的，是台北市的教訓，不要把疫苗當成是萬靈丹，可以治療當下已被染疫者的症狀．
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這是傳遞錯誤知識．
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Ｄｅｌｔａ病毒的特徵，就是突破性感染，台大護士打了兩劑疫苗，仍然新北社區居住處染疫，這就跟打一劑還是兩劑，沒有關聯，更何況，幼教老師排序是第七類，上個月才打完第一劑，現在打第二劑來的及嗎？排的到嗎？新北市規劃做好了嗎？明天施打，可以解決今天製造的傳染鏈嗎？
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這叫欠缺防疫常識．
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疫情剛開始，新北市長不但散播近似謠言，滿口廢話，務虛，傳遞錯誤知識，甚至欠缺防疫常識，請問，下面的人如何有所適從？民眾心裡會不會越不安？本來的情況會不會更混亂？
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唯一令人關注的點是埃及家長，不過，他隔離１４天，篩檢了三次，ｐｃｒ陰性，現在被檢驗出陽性，ＣＴ值３８，這數值是偏高，代表病毒量低，８月４日入境，推算８月１８日解隔離，孩子９月６日確診，他究竟是感染源，或是末端被感染者？如是感染源，那麼，人們對ｄｅｌｔａ的認知可能得改觀了，境外封堵措施，也可能必須重新規劃．
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病毒不會從新北的土裡長出來，同樣的，病毒也不會在新北停止傳播，新北不住人嗎？新北不會駐留病毒嗎？假設埃及爸是感染源，他是不是新北人？埃及會長出病毒嗎？機場會長出病毒嗎？因為病毒不會從土裡生出來，就代表機場不用管制了嗎？爆發地就不用進行防疫了嗎？
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這應該是全宇宙最好笑的笑話，而且我確定，應該是從柯糞學習來的．
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新北市長說要承擔，派一個台北市議員在那邊說笑話，這叫承擔嗎？
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我彷彿看到一個顫抖的小藍孩，走上台上演說，表現自己有多麼英勇，站著，站著，手卻在發抖，然後開始胡說八道，指揮起校長和老師，命令他們該怎麼做，而不是真正的在為台下的人說些什麼，傳遞正確的訊息．
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不如問問，新北有機場嗎？為何不是在桃園爆發，在高雄爆發，而是在新北市呢？
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我以為疫情到了現在，從台北萬華爆發開始，人們終於已經明白，光靠境外封堵是不夠的，阻絕境外從病毒被抑制到現在，不可能是百分之百，光靠中央的境外封鎖，是不足以對抗疫情的，還要有地方本身創造讓病毒難以傳播的環境．
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否則，再完美的封鎖，都會有漏洞，仍然有人要出國，有人要住檢疫旅館，有人要居家檢疫，人們會持續進來，重點在於，每個人，每個地方的ＮＰＩ（非藥物介入措施），有沒有做好，個人來說，就是戴口罩，保持社交距離，對地方政府而言，就是你有沒有落實管制，以及，確實的篩檢，匡列，疫調．
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新北市的問題，從侯友宜的臉書就可以看出來，許多過往被市長壓抑的聲音，新北，連基本的防疫措施都沒做好，鬆懈了．
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「既然板橋是熱區，建議市長把板橋的篩檢站未來的七天延長篩檢到晚上１０點，不然篩檢站都只是篩檢到下午四點，有些人上班又不好意思請假去篩檢，下班想去篩檢，篩檢站都關了！而且現在上網去登記都滿了！！請問候市長，您要大家勇於出來篩，不要怕篩，問題都篩檢額度都滿了，所以希望您能再延長篩檢站時間跟篩檢名額，這禮拜是關鍵，要用力篩，努力篩，２４小時篩，趕快把隱形感染源找出來……」
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我不知道篩檢站只篩到下午四點，是在篩什麼東西，比圖書館關門的時間還早，為什麼侯友宜的支持者們，不斷鼓吹上班族打不到疫苗，而最基本的篩檢，卻對上班族如此不友善．
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篩檢站還得上網登記，然後都爆滿，這意味著什麼？有大量民眾有篩檢需求，而全國的ＰＣＲ量能，已經不同於萬華爆發的那時候，ＰＣＲ十分快速而且有效率，新北／台北確診數佔全台８０％以上，每天都和台北市輪流佔據榜首，每天都有人確診，不設置更多篩檢站，是在做什麼？這顯然是策略問題，而幼兒園群聚爆發之初，即有議員要求加開篩檢站，現在才派機動篩檢隊進入社區，坦白說，晚了．
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這件Ｄｅｌｔａ群聚案件，其實可以更早發現，何解？有政論節目的來賓表示，上月中，其實附近診所已經開始接收到大量幼兒發燒的情況，不過沒有馬上通報，或者判斷為武漢肺炎，而原因之一，就是一旦發現確診，診所必須立即長時間歇業，這些過於重的變相懲罰，反而使得基層醫師不敢通報．
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而有一個案例，更是顯而易見，市政府多麼不重視「篩檢」這回事，有醫師發現家長和幼兒可能被感染，立即請他們去做篩檢，結果呢？病人到了篩檢站，被說「人滿了，要電腦預約」，然後，就沒有然後了，他們篩不到，就回家了，然後是現在的ｄｅｌｔａ爆發．
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新北市薄弱的篩檢機制，沒有接住他們．
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當然，身為台北市民，我想，我可能沒有資格指責新北－因為我們的市長，柯文哲，更誇張，他幾天前說要取消免費ｐｃｒ，因為一個人要花新台幣３０００，他要算一下成本，考慮值不值得，並稱，疫情已經消滅了．
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然後ｄｅｌｔａ來了，並且從新北竄入台北各區，臺大醫院，神父希望這摳門的市長能再想一下，究竟值不值得．
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回到正題，新北市的問題，除了篩檢以外，還有就是警察取締，新北市長明明是警界出身，警察管理的方式卻越來越鬆散，不知是何故．
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「現在路上很多邊走邊抽煙的人警察也不取締了，熱炒店都沒有梅花座隔板也超級低有隔跟沒隔一樣，防疫已經鬆懈了．」
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其他還有許多新北市民，反映河堤邊很多人都沒戴口罩，現在還在二級警戒，顯然，在疫情爆發之前，新北市長侯友宜連二級警戒應該做的，都沒有做好，喊中央要三級，有什麼屁用？
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新北市長該喊得，或許不是「加強二級警戒」，而是「請把原本的二級做好」．
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另外，立法委員王婉諭也提出一個重點，「該幼兒園的空間，晚上居然變成安親班，且安親班根本沒有依照《幼兒園兼辦國民小學兒童課後照顧服務辦法》確實立案！」
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如果幼兒園的空間沒有規劃好，人數沒有限定，安親班不依法立案，地方政府也無法掌握安親班收多少學生、空間符不符合規定，此次的幼兒園群聚，恐怕就是在這種情境下發生的吧．
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幼兒無法打疫苗，彼此活動親近，聚集在一起，無法像國高中生那樣分教室，妥善管理，有戶外廣大的校區，那麼，一群擠在一起的小孩們，可能長時間不論上下課都在呼吸相同的空氣，近距離的接觸，然後傳回給自己的父母和家庭，說白了，其實某種程度跟萬華茶室相似，萬華茶室，就是沒在管理，然後不屬於八大列管，用小吃店招牌，新北市的安親班，又有多少不是用安親班的名義立案？
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此次疫情發生的地點，在板橋，蔓延到台北市中山、中正區，坦白說，萬華區才是重中之重，萬華／板橋僅一橋之隔，當初就是從萬華燒到板橋，現在則有可能從板橋燒到萬華，萬華不少人都在板橋工作，特別是新埔－江子翠這一帶，有許多辦公大樓，還請新北市政府，多向企業／金融機構宣導，讓員工暫時在家辦公，減少跨區移動，台北市政府，則必須注意萬華區的疫情，可以的話，仿照環南市場，開設篩檢站，主動篩檢，不要以為，只要新北篩就好，台北就沒事．
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別忘了，這次面對的是ｄｅｌｔａ病毒，傳染力比英國變種病毒高出６０％，１人可以傳染６～７人，病毒量是原始株１０００倍以上，重症和住院率也增加２.５倍．
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若說新北市政府的防疫，欠缺什麼，我想，是欠監督．
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在疫情爆發當時，電視媒體還在報導侯友宜的好感度有多高，而不是疫情處理得如何，完完全全的忽略，新北市民的痛苦．
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這種盲目的造神方式，掩蓋了市民真實的聲音，就如同中國在武漢肺炎蔓延時，那樣的情景，媒體歌功頌德，李文亮說不出真話，錯誤的，當成正確的來做，失敗的，當成成功的標的，於是「確診數越高，民調越高」，鼓勵人們往相反的方向行走，鼓勵市長堅持自己鬆散的防疫標準．
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犧牲的，是新北市民，以及全台灣人的安全．
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而市府經營的良好媒體關係，公關形象，恰巧是防疫的絆腳石，你找不出問題在哪裏，人們為了維護這一個偶像泡沫，開始各種奇形怪異的言論，包括，「幼兒園群聚！爸媽剛好是疫苗孤兒 網嚇歪：完蛋了」，這種近乎可恥而且反智的言論．
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一開始炒１９歲疫苗孤兒就算了，然後開放１８－２２歲，又罵「憑什麼插隊？」、「３９歲不是人嗎？」，現在，變成「爸媽剛好都是２５至３５歲這個年齡層」，這些，都是ｐｔｔ柯糞無知的謊言，來至於對岸的操弄民粹．
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在新加坡，１２歲以上學生先打疫苗，打完後，才輪到３９歲以下，照年齡，根本就沒有什麼插隊和疫苗孤兒的問題．
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只有中華民國的一群巨嬰才會有．
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簡單的道理，你要讓幼兒老師優先，照順序年輕父母就會被排擠到，而神父早說了，家庭傳播才是本來應該注意的點，當初這群人說１２歲小孩打疫苗是插隊，這又是怎麼回事？
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請停止用疫苗，搞「相對剝奪感」，或者，像雙北市長一樣，用疫苗來掩飾自己的防疫無能．
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疫苗是不會治療當下的疫情的，只有貫徹ＮＰＩ，減少人員流動，勤洗手，戴口罩，篩檢，匡列，疫調，才能阻止病毒傳播．
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常說這些中華巨嬰的心態，十分奇怪，疫情和緩，要求比照瑞典，解除一切管制，與病毒共存，疫情來時，地方政府失陷，卻要跳針百分之百的封鎖管制，不是大好，就是大壞，不是全放，就是要全縮，這些都是不正常的，只看到，別人成功時就想要破壞，自己失敗時又想要卸責，這種極度自私的心態，請這些隱藏的破壞者，閉嘴，你們少說一句胡話，就能減少病毒傳播，你們克制自己的私心，就會有多一人存活．
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中秋將至，毫不意外又會有一堆中秋活動，以及一堆人跑到戶外烤肉，和新北一樣，沒有隔板和梅花座，這就是一個大型的群聚燒肉活動，各種自發的路邊攤，同一時間開張，同一時間聚集，然後多會是４人以上．
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請雙北市長，嚴格限制中秋活動，禁止烤肉行為，Ｄｅｌｔａ才剛入侵，台灣還有救．
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而守護生命的鑰匙，掌握在你我的手中，ｂｒｏｔｈｅｒ．
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【贊助神父的菸　關上阻絕的門】
https://g6m3kimo.blogspot.com/p/blog-page.html

《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
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Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.