『嚴格來說,ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化,而不是將跨性別去病化,因為跨性別一直都不是疾病。但,說真的,有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。』
『ICD真的是首創將性別認同障礙症(或者更舊的名稱:變性慾)去病化的系統嗎?
其實不然,在2009年,法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。
而美國的DSM系統,則是在2013年5月出版的第5版,也已將性別認同障礙症更名為性別不安(gender dysphoria),同樣是明確的去病化意涵。』
【關於ICD-11的「性別不一致」到底是在改什麼?】
這兩天在性別界(真的有這個結界嗎?)被熱門討論的議題,就是第11版國際疾病分類標準(ICD-11)正式將「性別認同障礙症」(gender identity disorder)更名為「性別不一致」(gender incongruence),並從精神疾病的章節移到性健康相關章節,成為跨性別去污名與去病化的重要里程碑。
有許多朋友問起,我想說來寫篇短文簡單介紹一下這是怎麼回事。
ICD是由世界衛生組織(WHO)出版,將疾病或疾病群依照診斷準則加以分類的系統,目的在於讓世界各地的罹病或死亡資料能夠被記錄、分析與比較。並且用英文字母和數字混合編碼,以利存取分析。
目前全世界正在使用的是ICD第10版,包括台灣的健保系統也是使用ICD-10的編碼。而WHO其實早在2012年5月就公布了ICD-11的草稿,在2018年6月18日(也就是最近)公布ICD-11正式版,預定2019年5月會提交給第72屆世界衛生大會由會員國批准,2022年1月開始正式使用。
目前的ICD-10是將性別認同障礙症放在第五章「精神(心智)與行為障礙症」當中,這一章是用F作為開頭的編碼,也就是所謂F word,因此精神科醫師平常看診在電腦輸入診斷時,也大多是在輸入F word,舉凡思覺失調症憂鬱症焦慮症強迫症失智症還有某些失眠的編碼都是F word。
(由於每個人對於說幹話的認知差異很大,我還是特別註明一下好了:我真的只是在開玩笑,第五章只是剛好F開頭,不是F word的意義,我很愛這一章的)
至於剛公布的正式版ICD-11,其中的精神科章節移到了第六章「精神(心智)、行為或神經發展障礙症」,而性別認同障礙症則更名為性別不一致,實質內容改放進第十七章「性健康相關狀況」(Conditions related to sexual health),與精神疾病脫鉤。但其實在第六章裡還是留了一個「性別不一致」的分類標題,以免大家找不到(?)
性別不一致在ICD-11裡的描述如下:
個人所感受的性別與法定性別之間有顯著且持續的不一致,但若只有性別多樣化的行為表現與偏好並無法構成此診斷。且須排除掉性偏好症(paraphilic disorders)的鑑別診斷。
此類別下面包含三個診斷:
HA60:青少年或成人期性別不一致(Gender incongruence of adolescence or adulthood)
HA61:兒童期性別不一致(Gender incongruence of childhood)
HA6Z:非特定的性別不一致(Gender incongruence, unspecified)
性別不一致的診斷區分成兩個年齡階段,與其發展歷程有關。根據追蹤研究顯示,符合性別不一致診斷的兒童,在青少年之後仍持續符合診斷的比例介於12-27%之間。但青少年仍符合診斷的性別不一致者,則幾乎都會持續到成年期,因此青少年跟成人期被放在一起。
但ICD真的是首創將性別認同障礙症(或者更舊的名稱:變性慾)去病化的系統嗎?其實不然,在2009年,法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。而美國的DSM系統,則是在2013年5月出版的第5版,也已將性別認同障礙症更名為性別不安(gender dysphoria),同樣是明確的去病化意涵。
Dysphoria這個字日常很少用,台灣精神醫學會最後定案翻譯為「不安」,當然是比較信雅的譯法,但是我曾聽一位精神科前輩說,dysphoria這個字比較精準的感受應該翻譯成「秣送」,對,就是台語的「不爽」,這樣最達意 XD
而的確,我認識的許多性別不安者,對於這個鋪天蓋地佔滿自己生活的各種性別象徵和性別語言,覺得真的不爽到了極點。
順便談一下DSM,DSM是美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》的縮寫,這套診斷系統僅限於精神醫學,而ICD則是包括所有類別的疾病。台灣的精神醫學體系大多是以DSM作為訓練主軸,但台灣的醫師也必須對ICD系統略懂略懂(至少必須知道怎麼輸入健保碼才可以啊)。
在精神疾病的領域,ICD這套系統與DSM還有一個重大的差異,就是ICD對於疾病只有做內涵式的描述,也就是用一段話說明這個疾病的核心症狀跟條件是什麼,但DSM更著重在操作型定義,也就是會用條列式的方式,必須符合幾條以上、以及某些條件,才能夠下診斷,所以DSM的長相更像是一種操作手冊。但如果只是看著操作手冊望文生義,絕對會差之千里,所以千萬不要自己google之後亂下診斷。。
ICD-11中的性別不一致所對應的DSM-5診斷就是性別不安。與DSM-5相較,兩者的診斷內涵並無太大差異,DSM也同樣區分為「兒童期」與「青少年或成人期」兩個診斷。診斷內文中的沿革,反映了醫學對於「性別」的看法也在不斷演化當中,但細節太過繁複,這邊暫且不談。
這些診斷名稱的更改,最明顯的當然就是把「障礙症」(disorder)去除掉,宣示去病化的意涵,但因性別不安(不一致)者可能還是須要一些生理或心理的協助,因此仍保留在ICD-11及DSM-5的診斷中,以利提供對應的醫療服務。
關於性別不一致的改版,還有太多的歷史、科學和社會情勢可以談,但這樣就會變成萬言書了我才不要。我想特別說的是,在診斷名稱及分類改變之外,我們還是可以注意幾件事:
1. 「跨性別」(transgender)並非診斷名稱,跨性別族群遠比「性別不一致」這個診斷涵蓋更廣,其中的多樣性超乎想像,絕對不是「比女人更女人」這種刻板印象而已。對我來說,性別多樣性就是人類必然的而且正常的現象,而「正常」,本來就不止一種。
2. 嚴格來說,ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化,而不是將跨性別去病化,因為跨性別一直都不是疾病。但,說真的,有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。
3. 再怎麼談診斷內涵,依然都只是人的一個面向,尤其在精神醫學中,我們雖然會看到同樣診斷下許多的共通點,但看到更多的還是每個人高度的異質性,每個人豐富的生命歷程不是單純的醫療診斷能夠完整詮釋的,臨床工作如果有這麼容易就好了(嘆)。
4. 這樣的異質性,同樣也彰顯了真實世界中討論跨性別議題時的困難,即便在性/別少數族群中,也會有人試圖以自己的生命經驗去批判別的性/別少數、排除其他人的跨性別認同、甚至認為自己的苦痛比別人更具政治正確性。其實這是相當讓人難過的,如果批判與辯證是為了窒息討論,那麼我們永遠無法彼此理解。
5. 改名無法真正的去污名,但絕對是重要的一步。名詞建構了人類對於客體的基本想像,也是讓人認識一個族群的入門方式,但真正要好好瞭解一個人,簡單的名詞和標籤可能反而成為障礙與陷阱,這也是我們必須不斷提醒自己的地方。
#結果說是要寫短文還是寫到了兩千多字……
#ICD100的時候應該就可以改名叫gender_nowhere了
「台灣精神醫學會 dsm- 5」的推薦目錄:
台灣精神醫學會 dsm- 5 在 藥學人生 - Pharmalife Facebook 的最佳解答
【長效注射型 risperidone 與思覺失調症患者之早期治療與預防復發 (Long-Acting Injectable Risperidone for Relapse Prevention & Control on Recent First Episode of Schizophrenia)】
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原先被稱為精神分裂症的 schizophrenia,因被認為有可能讓民眾有誤解、污名此症之虞,故在 2014 年,台灣精神醫學會與中華民國康復之友聯盟聯合宣布「精神分裂症」一詞正式走入歷史,從今往後改以「思覺失調症」稱之。在兩會的聯合聲明中也提到,此症為思考與知覺功能的失調,而『失調』二字同時也代表它「恢復的可能性」,而胡海國教授等人,也順應此趨勢,將官方認可的 DSM-V 中文版中,將此症統一更名為「思覺失調症」。
思覺失調症主要的藥物治療是以 antipsychotics 為主(這... 現在應該不適合翻譯成抗精神分裂劑),其中又可以分為典型(第一代,typical antipsychotics agents or 1st generation antipsychotics, FGA)與非典型(第二代,atypical antipsychotics agents or 2nd generation antipsychotics, SGA),由於第二代副作用較少,且能有效改善活性症狀 (positive symptom) 與負性症狀 (negative symptoms),故目前治療地位較高。
之前對於思覺失調症患者,多以口服型態之 SGA 作為起始治療,如 risperidone, quetiapine, aripiprazole, seroquel 等(olanzapine 與 clozapine 因副作用較大,為後線用藥),然而,近幾年部分學會也建議,可以將長效肌肉注射型的 SGA (risperidone, long-acting injection - RLAI) 的介入時機提前使用 (risperidal consta)。
UCLA 研究團隊發表了一篇關於近期診斷出思覺失調症患者,使用「口服」或「RLAI」的研究成果。此研究收納 86 位近年兩內第一次出現思覺失調症狀的患者,所有受試者先接受 3 週的 risperidone 口服治療後,在隨機分配至口服劑型 (3.6 mg/day) 或 RLAI (25 mg every 2 weeks) 進行持續治療。患者需同時接受認知與心理治療,研究追蹤期間為 12 個月。
研究發現,相較於口服型態的 risperidone,RLAI 具有許多優勢:
(1) 能降低思覺失調之症狀惡化或復發率 (psychotic exacerbation and/or relapse)(5% vs. 33%; relative risk, 84.7%; p<0.001)
(2) 能降低幻覺 (hallucinations) 及妄想 (delusions) 發生率 (p=0.01)
(3) 服藥順從性較佳 (p<0.001)
思覺失調症患者每一次的疾病惡化或症狀爆發,對患者本身,以及周遭親屬而言,都是件難受的事情,若能選用接受度與順從性較高、能長期維持血中濃度的藥物治療方式,再輔以認知與精神治療,相信對於疾病的控制與預防復發會是一大利多。
過往 RLAI 的治療角色被擺在比較後線的位置,若是有更多研究的問世,相信可以幫助學會、協會重新調整思覺失調症的治療計畫,提高治療效果,幫助患者重返社會,恢復功能。
Adapted from JAMA Psychiatry. 2015 Jun 24. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0270. [Epub ahead of print]
Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26107752