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【太魯閣事故第一份調查報告出爐：大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】

發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車，造成49死、213傷的重大事故，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）今天公布第一批「事實資料報告（https://bit.ly/3kktmsb）」的調查結果，並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。

當天事故發生時間為9時28分，但運安會調查發現，翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動，必須仰賴其他車輛接電發動；49死中，經過逐一比對，總計有30人是站票；檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施，預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。

￭事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電，清明連假也未依規定停工

運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，工地主任李義祥在事故當天8時以前，準備開大貨車載廢輪胎前往工地時，大貨車就因為電瓶沒電無法發動，由機電廠商協助接電才發動，並告知電瓶狀況不佳，進入工地後，進行「輪胎緩衝層工程」，根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作，當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。

當大貨車準備行駛於施工便道彎角時，突然熄火，但因為電瓶狀況不佳無法自主發動，開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點，並靠著怪手電發，經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困，吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上，此時距離事發9時28分僅剩1分鐘，司機員煞車已經來不及，以時速123公里的時速撞上。

根據運安會的調查，當天是清明連假，台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工，聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造，可是運安會發現，除了李義祥與移工兩人之外，竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程，顯示根本沒有遵照電報停工。

￭49死中有30人是站票，運安會將會透過碰撞模擬研究相關性

這次事故共造成49人死亡、213人受傷，運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置，甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂，李綱表示，扣除兩位殉職的司機員以外，47名乘客死者中，座票僅有13人，其餘30人都是站票，並集中在第8至第5節之間。

根據運安會公布的資料，愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重，第7與第6節車廂間的潰縮區（車廂與車廂之間的空間）內就有8人死亡，第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。

運安會主委楊宏智表示，目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因，但接下來的分析過程將會透過模擬，不同的車速條件下的碰撞，對於站票的影響狀況，並會再提出具體的改善建議。

李綱表示，高速運行的列車與區間車車速不同，各種廠牌的車輛都會進行速度模擬，並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計，結果與調查結果一併在明年4月公布。

￭工地邊坡安全防護，台鐵與設計廠商都未明訂與設置

由於這次事故主因是大貨車翻落軌道，遭到高速行駛的太魯閣號撞擊，工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點，根據事實資料報告，台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護，也未在開工前告知廠商危害風險。

至於負責設計與監造的聯合大地，細部設計圖與預算書設計與審查，都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。

運安會也發現，在施工期間未設置安全防護措施與管制措施，施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄，但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等，都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。

￭台鐵回應：尊重運安會調查

針對運安會的事實資料報告，台鐵局表示，尊重運安會的調查，已經針對204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工，後續將持續落實各項工程管理措施。

台鐵局表示，5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」，由台鐵局雇用保全人員及門禁設施，嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統（DWS），預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
（文/嚴文廷；攝影／楊子磊、余志偉、陳曉威；圖片來源/運安會提供）

#延伸閱讀
【後續調查｜台鐵工地與安全管理長期鬆散，太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外：太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7

#台鐵 #太魯閣 #運安會 ＃工安 #報導者

注意！三級警戒延長至7/26！
　
指揮中心今天公布三級警戒將延長兩週至7/26，但7/13後針對以下地點做 #有條件鬆綁：
　
1.#餐飲場所：開放餐廳、傳統市場與夜市、百貨賣場美食街、美食區等，#符合指引得內用。
　
2.#運動場館：開放室內外運動場館（游泳池除外）、高爾夫球場。
　
3.#戶外：#開放學校操場、國家公園、國家風景區、遊樂園區、休閒農場、森林遊樂區、植物園、文化園區、駕訓班。
　
4.#室內：#表演場館（無觀眾）、#電影院、博物館、美術館、社教機構、文化中心。
　
5.九人以下國內旅行團、劇組拍攝。
　
以上鬆綁須遵照通案性原則與主管機關指引：
　
1.實聯制、出入口管制、人流管控降載。
2.維持社交距離，除飲食外全程戴口罩。
3.員工人員健康管理、確診事件即時應變。
　
✦#仍須關閉之場所：
　
1.休閒娛樂場所：歌廳、舞廳、夜總會、俱樂部、酒家、酒吧、酒店、MTV、KTV、理容院、指壓按摩場所、健身休閒中心（含提供指壓三溫暖等設備之美容瘦身場所）、保齡球館、撞球場、室內螢幕式高爾夫練習場、遊藝場所、電子遊戲場、資訊休閒場所、休閒麻將館、自助選物販賣機營業場所、釣蝦場、桌遊場所及其他類似場所。
　
2.教育學習場域：社區大學、樂齡學習中心、訓練班（駕訓班除外）、K書中心等其他類似場所。
　
3.觀展觀賽場所：會展場館、游泳池等其他類似場所。
　
✦#延長警戒措施：
　
1.外出全程戴口罩。
2.停止室內5人、室外10人以上非同住者家庭與社交聚會。
3.嚴查不得營業之休閒娛樂場所。
4.各級學校、幼兒園、兒童課照中心及補習班維持現行機制。
5.賣場及超市加強人流管制。
6.結婚不宴客、喪禮不公祭。
7.暫停宗教集會活動、宗教場所暫不開放。
8.會展、大型會議、團體餐會暫不開放。
9.營業場所及洽公機關落實人流管制、戴口罩、保持社交距離。
10.職場及工作處所遵守企業持續營運指引。
11.強化落實市場及各行業防疫管理應變措施。
　
✦7/13起宗教場所有條件開放，持續暫停公祭：
　
1.編列內部人員名冊。
2.建立工作人員健康監測及異常處理機制。
3.管控內部衛生與定期傾銷宗教場所環境。
4.規劃民眾入內防疫措施，計算社交距離容納人數。
5.訂定發現可能確診者足跡所到的應變措施。
　
若無充足人力制定防疫計畫、落實控管防疫措施，建議宗教團體維持暫不開放。
　
✦7/13起國家公園管制調整山屋持續關閉：
　
1.山屋、生態保護區及墾丁所有沙灘持續關閉。
2.戶外遊憩據點，加強監測人流，配合地方政府或原鄉部落管制。
3.室內場所以每人2.25平方公尺面積進行總量管制。
4.用餐採梅花座並設隔板。
5.住宿小木屋每間4人為限。
6.停車場調降停車數為原數量40%。
　
✦全國人民團體、合作社放寬會議措施：
　
1.全國人民團體及合作社暫停辦理交接典禮等群聚活動。
2.得以視訊方式召開理事會、監事會議。
3.得以視訊方式召開會員大會（含代表大會），會員視訊出席視為親自出席，但視訊會議不可辦理選舉、補選、罷免等事項。
　
✦高中以下學校戶外操場提供民眾運動使用，但 #不開放運動設施設備：

1.符合所在地地方政府防疫措施，適度開放學校戶外操場。
　
2.禁止飲食，不開放對外營運（不含地下停車場）、租用、臨時車輛停放、團體活動、競賽、聚會等用途。
　
3.暫停開放：飲水機、校園行政區域、教學區域、室內場館及戶外運動設施（如遊具設施、單槓等健身器材、籃球場、網球場、棒球場、羽球場、游泳池等）
　
4.規劃出入動線，實聯制，全程佩戴口罩。
　
5.鄰近操場廁所１間提供使用，加強清消。
　
✦#公共圖書館：開放單一窗口讀者借閱相關服務。
　
1.讀者不入館為原則，開放單一窗口讀者借閱服務。
　
2.暫停開放全區公共區域。
　
✦#社會教育機構：開放部分區域參觀、開放戶外空間。
　
1. 採預約制，原則以2小時為一時段，入館採實聯制。單一出入口館舍同時段最高不得超過100人。
　
2.全程佩戴口罩，維持社交安全距離。
　
3.餐飲服務須依據餐飲業防疫管理措施，禁止邊走邊吃。
　
4.戶外空間開放須依據有關部會規範相關之戶外空間防疫管理措施。
　
5.暫停開放：閱覽室、劇場、定時導覽及室內外教育推廣活動。觀眾穿戴式、互動式、觸控式展示設施。
　
✦#室內外運動場館：場域內容留人數以最適承載量25%為限。實聯制、全程佩戴口罩、保持社交距離、使用個人運動器具、避免肢體碰觸、禁止團體競賽。
　
1.器材、設施應間隔開放，每次使用後清消。
　
2.暫停開放：游泳池、淋浴間、三溫暖、蒸氣室、烤箱、交誼廳等。
　
3.開放廁所與更衣室，並加強環境清消。
　
#團體課程：
1.教練授課前須進行抗原快篩，每七天快篩一次。
2.教室應依2公尺距離劃設安全距離標線，學員依標線位置上課。
3.應適度縮減堂數及人數，每堂課程間隔最少一小時，空堂期間充分清潔消毒。

#一對一教學課程：
1.教練授課前須進行抗原快篩，每七天快篩一次。
2.教練上課期間全程佩戴口罩及護目鏡或面罩。
3.教練應以示範指導取代觸碰。
4.不得從事運動按摩或接觸性輔助伸展等近距離課程。
　
✦有條件放寬國道服務區、省道休息站用餐管制：
控管3.5平方公尺1人，停留時間1小時內，僅供套餐。
　
✦有條件開放駕訓班授課：
控管50平方公尺1人，術科教學採1對1（車上最多2人）、學科教學採視訊。受訓學員不得用餐。
　
✦有條件開放台鐵、高鐵非付費區內用：
車廂內與付費區不開放飲食。站體賣場總量管制，停留時間1小時內。保持社交距離1.5公尺，用餐採梅花座、設隔板，且僅提供套餐。
　
✦有條件開放國家風景區：
開放單一出入口，容留量為承載人數之40%，每日下午4點截止入園，不開放水域活動、室內展覽館、視聽室、教育場域。餐廳內用僅供套餐，但無獨立用餐空間僅開放外帶，禁止內用。
　
✦有條件開放觀光遊樂業：
開放單一出入口，容留量為承載人數之40%，每日下午4點截止入園。設施採預約制，保持社交距離，禁止邊走邊吃與抽菸，不開放水域活動。
　
✦有條件開放小型國旅團及觀光旅館與旅館內餐廳用餐：
每團人數9人以下（含隨團服務人員、不含司機），交通工具與用餐採梅花座與套餐，安排2人1室、1人1床或單人房，上車前消毒與量測體溫。
　
✦#電影院：

1.電影院從業人員：
a.每場次進場前、散場後皆需清潔消毒。
b.執行清潔消毒工作人員應穿戴防護裝備。
　
2.觀眾現場管理：
a.以預售票方式為優先。
b.全面佩戴口罩。
c.電影院室內、戶外及等候區域全面禁止飲食。
d.避免提供穿戴式、互動式、觸控式之裝置。
e.落實實聯制，觀眾購票、進出場接須保持安全社交距離。
f.座位應採梅花座或間隔座，或其他保持適當距離之安排。
　
✦#展覽館：包含博物館、美術館。
　
1.人流管制：適當規劃預約參觀，以每時段2小時為單位。維持觀眾至少1.5公尺社交距離計算，館內容留人數不得超過100人。規劃單一出入口，與控制人流落實實聯制之措施。
　
2.環境管理：暫停兒童展廳、教育推廣活動、定時導覽，以及語音導覽機、穿戴式、互動式、觸控式之展示設施停止使用。館內除餐廳外，其他區域禁止飲食。
　
3.參觀動線：參觀採事前預約準時到館，配合單一出入口與參觀動線，避免任意往返。
　
✦#表演場館：閉門排練、攝錄影、直播。
　
場館現場管理：
1.指派防疫負責人執行防疫措施與風險管理。
2.入館前72時提供相關演職人員名單列冊紀錄。
3.演職人員在非演出期間全程佩戴口罩。
4.因作業需要而未能戴口罩的工作人員，應於入館首日提供快篩陰性或PCR檢測報告。
5.避免共用穿戴式、互動式、觸控式等器具，並落實清潔消毒。
　
✦#餐飲業內用：有隔板、梅花座或可維持用餐之1.5公尺社交距離，可提供內用服務，並定時環境清消。提供酒精類飲料之餐廳，進行營業時間管制。
　
✦#百貨公司美食街：
1.服務人員佩戴口罩面罩，每日健康檢測2次。
2.共同用餐區容留人數以總座位數1/2為上限。
3.用餐座位採梅花座，同時設置隔板，確保1.5公尺。
4.餐點以個人套餐或盒餐方式提供，不共食，不提供酒精飲料。
　
✦#傳統市場及夜市：
1.落實實聯制，出入口管制，設定容留人數，限制消費時間。
2.攤位前以立牌、貼膠條等方式限制排隊人數與維持距離。
3.人車分流，必要時禁止馬路中間擺攤或其他營業降載方式。
4.禁止試吃、邊走邊吃，鼓勵預約外帶或外送。
5.飲食、熟食攤須加裝遮罩或隔板。
6.顧客不得自主取餐，需由工作人員服務。
7.餐飲內用，須加裝隔板、梅花座，不同桌保持1.5公尺，攤台區（吧台區）禁食，餐點個人式不共食。
　　
　
適度鬆綁兩不一要，#不要報復性旅遊、#不要挑疫苗排到就去打，#要持續戴口罩，維持防疫措施阻絕病毒，才能保護自己也保護家人！

鐵道記憶🚞
　　
上週 #太魯閣號事故 的同一日，因為感冒之故起得晚，一打開電視看到新聞報導，怵目驚心的搶救畫面，令人鼻酸心疼。那幾天也因家中網路和筆電故障，只能整天盯著電視看，心情更加沉重。
　　
昨晚則是 #台南後火車站 營運的最後一刻，它無疑是許多成大人共同的回憶，尤其是剪票口上頭大大的車次電子顯示牌，凡走過，必會先瞧上一眼。後站位在前鋒路與大學路交會口，鄰近成大的操場和宿舍，平日即是學子通勤及民眾上下班的重要出入口，每逢開學迎新，站外更是車水馬龍。看著它功成身退，有著滿滿的不捨。
　　
過去我對火車的印象其實不算太好，第一次搭火車是在國小高年級時，隨親戚搭車到路竹，當時我對火車的車種並不熟悉，上車就侷促不安地詢問旁人：「下車鈴呢？沒有的話，如何讓司機知道我要下車？」我搭的是站站停靠的區間車，從市區到路竹，中間要停左營、楠梓、橋頭、岡山等站。比起客運車，火車雖較快速，也不會聞到後勁楠梓上空飄散的刺鼻油污味道，但軌道兩旁的景色較為單調，少了搭車遊街觀看沿途人物和風景的新鮮感。
　　
⏲️誤點的日常
　　
上大學前，我大概只搭過兩趟火車，而大學四年，除了寒暑假外，每周至少要往返台南高雄一至四趟。從高雄發車幾乎都是準點，必須提早進站，但回程可不是這樣，高掛告示牌上的車次，少則誤點十幾分鐘，甚至還出現過八十幾分鐘的。從我上課的光復校區走到台南後火車站大約十分鐘，通常都是到車站後瞄一眼告示牌再去買票，若為了省錢搭區間車或復興號，即便是先離站的車次，往往得在大湖站等禮讓對號車通過，有時一等就是十來分鐘，加上車程，回到高雄得花上一小時以上。
　　
台南到高雄通常不劃座，若想要有座位，大家通常都會盡量走去車頭後的車廂碰碰運氣。即便是站票，四十分鐘到一個小時的車程倒也還好。不過，上研究所後，每回從高雄北上新竹，車程拉長到三小時，若從新竹站上車南返，還得設法穿過走道上滿滿人牆，這時才深刻體驗到為何列車到台南，往往已經誤點多時，旅客上下車所花的時間通常比表定還久。由於車票很難訂到，清大離火車站也遠，後來我都是選擇到交大附近搭乘阿囉哈或統聯客運，至少有座位，而且所需時間跟搭火車回高雄差不多。
　　
擺脫了搭長途火車之苦，但當時為了去中研院工讀，每周仍是得搭乘區間車往返北車和南港兩、三趟。前後算算，頻繁搭乘火車的時間長達近7年。高鐵開通後，北漂南回，搭火車的次數更是鮮少。
　　
🤔對火車的改觀
　　
猶記得2013年的暑假，趁著9月立院開議前，我想在國內來趟自助旅行，首選便是從未造訪的花蓮，於是開始上網訂好民宿，刻意挑選太魯閣號搭乘前往目的地。一上車才發現我的座位並非是靠海那側，為了拍攝風景，我只好數次離開座位到車門邊。
　　
列車駛近花蓮，蔚藍的海空真的讓人心曠神怡，下了車，到站前租好機車，沿著中山路買好公正包子和紅茶，坐在北濱海邊，享受海風的吹拂，愜意品嘗花蓮美食。兩天的行程，從自強夜市、吉安慶修院、松園別館、文創園區，到太魯閣的白楊步道(水濂洞)，痛快地玩了一輪。回程依舊是搭乘太魯閣號。
　　
2014年到2016年，因旅遊與輔選之故，我又去花蓮四趟，除了其中一趟的起程訂到普悠瑪，其餘都是太魯閣號，平穩舒適，是我對它評價。
　　
2018年普悠瑪在宜蘭蘇澳發生列車脫軌事故，造成18人死亡215人輕重傷，對比下，讓我對太魯閣號的好印象又加深了些。4月2日太魯閣號發生嚴重事故，帶走50條寶貴生命，遺憾難過之餘，也不免心生恐懼，之後再去花東遊玩，到底要訂甚麼車型才安全？
　　　
💪改革別再淪為口號
　　
台鐵的改革喊了幾十年，歷經幾次的政黨輪替，台鐵也陸續採購了許多新車，但營運管理與長年虧損等問題始終難解。小英總統昨天的宣示，從台鐵工會發出的回應可看出，中央想要大刀闊斧地改革，人事負擔仍是首要面臨的棘手難題。

台鐵的文化，其實是台灣文化的縮影，也並非是台鐵員工獨有的原罪。鐵路運輸乘載了台灣社會賦予其沉重的使命和政治任務，包括長短途旅遊、通勤、民代的選服、返鄉專車，許多鄉鎮對外聯繫的長程交通要道得依賴台鐵，更別提不遵守交通規則闖越平交道的人車平日對鐵道行車安全的威脅。
　　　
我們能夠同理台鐵員工長年背負的責難與重任，但台鐵的改革能否成功，員工將是最大的關鍵。這幾天的新聞報導，不時有所謂不具名的專家或知情人士透漏台鐵施工環境或行車安全維護的缺失，這些事後諸葛都難以挽回死難國人的生命。我們期待的改革，並不是端出一本又一本的檢討報告或計劃書，而是每一位台鐵員工先從自身做起，檢視自己或工作環境有哪些可以改善或調整的習慣，能夠讓自己和乘客獲得生命財產安全的保障，一一記錄下來，落實執行。
　　　
不論是坐在冷氣房的台鐵高層或相關的部會首長，至少花一周的時間，自己實地去體驗鐵道運輸管理與乘客所面臨的種種不便，不論是維修、採購、站務管理，或乘客長期詬病的誤點、轉乘、購票、無障礙環境等問題，邊回想太魯閣號破損的車體殘骸和死傷的同仁同胞，讓未來搭乘火車的每個人，快快樂樂出門，平平安安返家，才對得起往生者寶貴的生命與國人殷切的期許。
　　
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