「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
—
2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過2萬的網紅hulan,也在其Youtube影片中提到,太魯閣事故釀50死、逾200傷悲劇,根據本報掌握,肇事工程車滑落鐵軌疑與協助它脫困卡住的怪手鬆脫有關,且駕駛都是李義祥。運安會主委楊宏智稍早承認「怪手操作不當,整台車掉下去」。另外他也透露,現場第2人除了李義祥,還有助理駕駛。 知情人士昨表示,當時工程車因施工便道轉彎半徑太小,導致轉彎時卡在樹叢中...
「台 鐵 安全管理 報告」的推薦目錄:
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 邱顯智 Facebook 的精選貼文
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 時代力量 New Power Party Facebook 的最讚貼文
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 報導者 The Reporter Facebook 的精選貼文
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 hulan Youtube 的精選貼文
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 [新聞] 政院首次台鐵重大改革報告鐵道局全面接- 看板Railway 的評價
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 臺灣鐵路產業工會 的評價
- 關於台 鐵 安全管理 報告 在 台鐵體檢報告竟然這樣做...?【立院好球重播】 - YouTube 的評價
台 鐵 安全管理 報告 在 時代力量 New Power Party Facebook 的最讚貼文
今年4月,太魯閣事件的發生,奪走了49條人命,超過400名旅客因此受傷。昨天,運安會在經過4個月的調查後,公布了太魯閣事故的事實資料報告,報告中直指台鐵的工地監理與安全控管長期嚴重鬆散,根本是「千瘡百孔」。
#幾乎不設防的佛系工地安全管理
根據運安會報告,台鐵局不僅在開工前未告知廠商危害風險,開工後也無視台鐵內部人員及廠商提出加裝護欄的建議。其實早在太魯閣事件發生前,就有工程車違規停放在事發施工便道的情況,更有2次混凝土預拌車在邊坡上打滑的紀錄。然而,台鐵局對於工地安全的把關始終選擇睜一隻眼閉一隻眼,便宜行事的做法最終導致悲劇的發生。
#稽查缺失紀錄一片空白
此外,運安會調查發現,事發地點的施工工程自2019年開工以來,所有的查核與督導皆「無相關設施設置缺失之紀錄」。明明違規及危及安全的狀況比比皆是,查核人員也早就針對加裝護欄做出提醒,但台鐵及負責設計監造的聯合大地沒有回應、東新營造沒有編列相關設備預算,更沒有做成紀錄,從上到下粉飾太平的僥倖心態讓人難以接受。
#完全擺爛的工地現場控管
運安會報告也顯示,台鐵在工地現場管理方面,處處敷衍了事。從施工單位的出入管制、人員訓練等等,台鐵皆未善盡監督之責,不僅未設置門禁制度、未落實工區進出管理,甚至廠商進場時也不需要通報。一連串的怠惰,造成事故當天工地主任可以擅自進入工區施工時,完全不受管制,連台鐵也毫不知情。
從去年普悠瑪事故,到今年太魯閣事件,台鐵一次次的便宜行事,以及一盤散沙般的管理模式,讓悲劇不斷重演。每次發生事情後,台鐵總是消極的以拖待變,就連去年 10 月運安會完成普悠瑪改善建議報告後,台鐵直到今年 4 月底,才壓線提交改善計畫,而這份計畫,又因為存在許多問題,遭到運安會退件,至今台鐵仍未提出改善計畫更新版本。
每一次從事故發生到台鐵的事後檢討,都讓人看不見台鐵的誠意與改革決心,只有一而再再而三地推託、卸責。我們不禁感嘆,到底還要多少條無辜生命的犧牲,才能喚起台鐵的良心和責任感?
時代力量要求,台鐵務必正視長年存在的結構性問題,痛定思痛的深入改革,讓人為疏失造成的事故到此為止,讓民眾搭乘交通運輸工具時,不再需要膽顫心驚。
台 鐵 安全管理 報告 在 報導者 The Reporter Facebook 的精選貼文
【太魯閣事故第一份調查報告出爐:大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】
發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車,造成49死、213傷的重大事故,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)今天公布第一批「事實資料報告(https://bit.ly/3kktmsb)」的調查結果,並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。
當天事故發生時間為9時28分,但運安會調查發現,翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動,必須仰賴其他車輛接電發動;49死中,經過逐一比對,總計有30人是站票;檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施,預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。
■事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電,清明連假也未依規定停工
運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,工地主任李義祥在事故當天8時以前,準備開大貨車載廢輪胎前往工地時,大貨車就因為電瓶沒電無法發動,由機電廠商協助接電才發動,並告知電瓶狀況不佳,進入工地後,進行「輪胎緩衝層工程」,根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作,當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。
當大貨車準備行駛於施工便道彎角時,突然熄火,但因為電瓶狀況不佳無法自主發動,開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點,並靠著怪手電發,經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困,吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上,此時距離事發9時28分僅剩1分鐘,司機員煞車已經來不及,以時速123公里的時速撞上。
根據運安會的調查,當天是清明連假,台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工,聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造,可是運安會發現,除了李義祥與移工兩人之外,竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程,顯示根本沒有遵照電報停工。
■49死中有30人是站票,運安會將會透過碰撞模擬研究相關性
這次事故共造成49人死亡、213人受傷,運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置,甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂,李綱表示,扣除兩位殉職的司機員以外,47名乘客死者中,座票僅有13人,其餘30人都是站票,並集中在第8至第5節之間。
根據運安會公布的資料,愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重,第7與第6節車廂間的潰縮區(車廂與車廂之間的空間)內就有8人死亡,第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。
運安會主委楊宏智表示,目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因,但接下來的分析過程將會透過模擬,不同的車速條件下的碰撞,對於站票的影響狀況,並會再提出具體的改善建議。
李綱表示,高速運行的列車與區間車車速不同,各種廠牌的車輛都會進行速度模擬,並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計,結果與調查結果一併在明年4月公布。
■工地邊坡安全防護,台鐵與設計廠商都未明訂與設置
由於這次事故主因是大貨車翻落軌道,遭到高速行駛的太魯閣號撞擊,工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點,根據事實資料報告,台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護,也未在開工前告知廠商危害風險。
至於負責設計與監造的聯合大地,細部設計圖與預算書設計與審查,都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。
運安會也發現,在施工期間未設置安全防護措施與管制措施,施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄,但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等,都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。
■台鐵回應:尊重運安會調查
針對運安會的事實資料報告,台鐵局表示,尊重運安會的調查,已經針對204件臨軌工程標案全面停工,檢視安全性,並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位,完成查核改善後始能復工,後續將持續落實各項工程管理措施。
台鐵局表示,5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」,由台鐵局雇用保全人員及門禁設施,嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所,優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS),預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
(文/嚴文廷;攝影/楊子磊、余志偉、陳曉威;圖片來源/運安會提供)
#延伸閱讀
【後續調查|台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外:太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7
#台鐵 #太魯閣 #運安會 #工安 #報導者
台 鐵 安全管理 報告 在 hulan Youtube 的精選貼文
太魯閣事故釀50死、逾200傷悲劇,根據本報掌握,肇事工程車滑落鐵軌疑與協助它脫困卡住的怪手鬆脫有關,且駕駛都是李義祥。運安會主委楊宏智稍早承認「怪手操作不當,整台車掉下去」。另外他也透露,現場第2人除了李義祥,還有助理駕駛。
知情人士昨表示,當時工程車因施工便道轉彎半徑太小,導致轉彎時卡在樹叢中動彈不得,而李義祥下車,試圖用一旁的怪手,想把卡住的工程車「拖」回道路中間以藉此過彎,不料過程中,怪手的吊帶鬆脫,由於工程車內無人控制方向盤,工程車順勢朝著右斜前方前進,最後滑落邊坡。不過楊宏智對外都說,基於和檢調默契,無法透露。
立法院交委會今天邀請行政院工程委員會、交通部、運安會就太魯閣是件工程發包、監造、施工等作業安全管理權責釐清及後續改善處置做專題報告,並備質詢。
立委林俊憲質詢是問楊宏智,是不是怪手操作不當,導致整台車掉下去,楊宏智說,大致如此。
至於解讀後錄音檔是李義祥跟誰對話?楊宏智說,應該是助理駕駛。林俊憲追問是不是外勞?楊宏智說,交給檢調調查。
林俊憲追問,錄音檔的內容是甚麼,楊宏智說主要就是談到車子卡到樹叢,後面處理方式。
楊宏智也說,昨天找到工程車第二個晶片,他說第二個晶片很重要,所以在垃圾堆裡搜尋。
據了解,檢警昨天拘提年約26歲的越南籍非法移工「阿好」,他來台灣已有四至五年。檢警調查,「阿好」在事發當天與李義祥一同到場,移民署花蓮縣專勤隊查出阿好的身分資料,由花蓮縣刑警大隊拘提到案調查。警方在晚間9時30分透過通譯完成詢問,將「阿好」移送地檢署偵訊。
台 鐵 安全管理 報告 在 臺灣鐵路產業工會 的推薦與評價
上週(17)一篇新聞,台鐵再度推出新口味便當,小編彙整了從去年公司化通過以來,交通部與台鐵不遺餘力推廣便當事業的新聞,而相比之下,對於員工留才待遇提升、營運安全的 ... ... <看更多>
台 鐵 安全管理 報告 在 台鐵體檢報告竟然這樣做...?【立院好球重播】 - YouTube 的推薦與評價
... 台鐵 ,而在普悠瑪事故後, 台鐵 總體檢 報告 列管144項,邱臣遠委員也批評這就是一份甩鍋 報告 ... 安全管理 系統(SMS)、邊坡全面建置全自動監視告警系統、2年 ... ... <看更多>
台 鐵 安全管理 報告 在 [新聞] 政院首次台鐵重大改革報告鐵道局全面接- 看板Railway 的推薦與評價
新聞網址:https://newtalk.tw/news/view/2021-04-25/568481
發表日期:2021.04.25 | 13:38
全文完整內容:
政院首次台鐵重大改革報告 鐵道局全面接管台鐵工程
太魯閣出軌事件造成重大傷亡後,昨又發生員工擅闖軌道遭擦撞事故,接連重挫台鐵形象
。行政院今(25日)召開台鐵改革會議後,中午舉行記者會對外說明。新任交通部長王國
材報告6項台鐵安全改善措施,並預計在3年後才會邁向公司化,至於票價方面,同樣在確
保台鐵安全與服務品質後才會再做討論。
行政院發言人羅秉成表示,行政院今上午召開會議,由行政院長蘇貞昌召集跨部會會議,
首次就台鐵重大改革措施提出報告,並就台鐵改革三大面向,「安全」、「安定」、「轉
型」目標進行討論,而今天的討論重點聚焦在安全上,為確保鐵路安全,行政院不計代價
。
王國材接續報告,在「安全」部分,第一、現在台鐵的工程大概500多個中,其中204個鄰
軌工程昨已下令全部停工,主要是因為工區觀念還是非常不好,今天也由鐵道局確定相關
安全施工規定到位,並查核、改善完畢後才會復工。
第二、希望工地安全為現在的第一要務,因此台鐵新建工程以後由鐵道局辦理,主要是看
中鐵道局的工程能量優於台鐵局。第三、台鐵局就北、中、南、東地區馬上成立協調會報
,指派資深主管進駐,主要除了運工機電的整合,對於工程要有實質督導。第四、第四、
全面檢視施工邊坡工程與防止異物入侵等工程需要的安全措施,財政部國產屬也願意無償
提供土地給台鐵,作為安全改善工程之用,所以時程上會更加速。
第五、強化進出工地的AI智慧管理和安全防護措施,要求所工程全督工人員,都要配發無
線電設施,一有狀況就要立即通報並緊急應變處理。第六、過去台鐵局就工地部分,大部
分是由廠商負責,但台鐵應負起責任,不應只由廠商赴契約責任;且對廠商違反規定,應
建立完整的防賭機制,並確實執行到位。
在「安定」部分,王國材表示有三點指示,第一、台鐵局的小站、偏鄉服務路線是政治性
服務不能減少,但虧損由政府做補貼,讓台鐵沒有後顧之憂。第二、未具自償性的建設經
費以及每年應負擔的退休金與衍生利息,由政府吸收。第三、台鐵員工在安全改革過程中
,以及組織調整過程,員工的薪資福利不會改變,讓台鐵同仁專心負責營運安全。
而「轉型」方面的兩項指示。王國材說,第一、在員工權益確保的前提下,由相關部會、
專業人士、外部專家共同討論完成規劃,在安全等相關建設完成後,進行台鐵朝企業化轉
型規劃。第二、轉型所需相關修法,如台鐵組織條例、鐵路法等需一次到位,送請立法院
,讓未來的資產營運活動,讓台鐵永續經營。
媒體追問台鐵公司化步調。王國材說明,要公司化的步驟,首先要做好安全以及組織的局
部調整,包括運工機電與最欠缺的在地公務督導,這部分要先完成,以及改善財務的部分
,因使企業化設定在3年後,要先把前面兩個階段做好,讓台鐵員工安心,並知道台鐵有
這樣的決心,才會進入第三階段。
對於台鐵票價調整方面。王國材也說,如果台鐵沒辦法提供安全的服務,調票價完全不合
理,在安全以及政府幫台鐵解局部分財務負擔的兩項前提下,讓民眾安心,並提供安全的
營運、好的服務,再來談票價的討論。
---
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.230.54.40 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1619332426.A.F63.html
... <看更多>