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#生命中最重要的事
#思考你的人生
🌾住院的時候，前幾天幾乎在與死神搏鬥，每一次昏沉的睡去都害怕會一覺不醒。
後幾天確認肝炎及黃疸指數下降，凝血功能也正常後，開始思考及回顧自己的人生。
想清楚了什麼樣的人生是我想要的？
什麼樣的人生是我不想要的？
最重要的是，我也認真思考了如何得到我想要的人生！
也建議大家在這個假期中，思考這幾個問題，這樣的思考會對你的日常生活、工作，產生很大影響。
🍃因為沒有目的的活著，就像風中的落塵，只是毫無意義的在生活中浮沉。
🌺當你找到生命意義時，你便會找到你存在的理由。
#假期是思考的最佳時間
#不只是國民丈母娘
#還有兩個帥兒子
人生必修的課程-如何好好道別
來看一下，林思偕教授的好文章。
道別
一位老婦人和白血病長期抗戰。最近主治醫師查房不再討論她。她知道她輸了。
她向醫院請假。回家整理東西。她知道再回去就出不來了。
她緩步巡視家裡的每個房間。然後走出來，望著她耕耘多年的花園。
每一塊石頭，每一寸花圃，每一棵樹，每一條長凳，精心挑選的石花瓶，腳下踩的厚石板。
陪她走過那麼多年的春夏秋冬，經歷那麼多美好的人與事。
他們沈默匯集了回憶。依然生氣勃勃。而她卻要向他們永遠的道別了。 他們是她在這世間唯一可告別之物。
……
他年約70歲 。長期卧床，脆弱但神智清楚。 和太太住在離診所十幾公里遠的地方。
得了一個無法開刀的腫瘤。 後來連進食都困難， 放了鼻胃管。
醫生每個禮拜一例行「往診」。調整一下他的處方，特別是強化他的管餵飲食配方。
病人之前是個商人 ， 家裡藏酒豐富 。每次醫生來 ，他總是慷慨地， 把以前捨不得的珍藏 ，倒一小杯給醫生喝。
每次醫生準備啜飲第一口酒的時候，病人眼裡總是閃爍著期待和愉悦的光芒 ：「你看這酒如何?」
醫生從不缺席 ， 甚至有時還主動問慰， 需不需要提前去 。
有一個禮拜五， 病人突然要醫生去看他。病人把一瓶裹得好好的陳年紅酒送給醫生。 他們安安靜靜的相坐對望。
許久，病人用撫摸並著握住醫生的手，用極輕的語調說：「再見。」
下個星期一。醫生再去探訪病人。病人的太太紅著眼眶說 ：「就在上禮拜五晚上。您走後幾個小時，他 說他要睡覺 ，就没再醒來了。」
……
十幾年前，病人的嘴唇上長了鳞狀細胞瘤，經過放射線治療之後，得到控制。
可是周遭的皮膚變薄，一直反復出現難以癒合的傷口。
醫生會先開藥， 如果病人兩週沒有好， 就安排住院做切片。 就這樣傷口潰瘍 ，切片，癒合，再潰瘍 ，再切片……所幸，追踪期間，腫瘤始終沒有復發，一直到病人退休。
去年。病人做切片時，意外發現她有高血壓。 大概是巧合吧。 每次吃了醫生開的降血壓藥，病人唇上的傷口就會癒合。
病人有一陣子失去追踪，過了約一年，才又回來醫生。 他要謝謝醫生 ，唇上的傷口已經完全癒合9個月了。
但醫生一點也高興不起來。病人看起來形容憔悴，全身黃疸，因腹水而呼吸短促。
原來病人最近被確診，得了另一個無法開刀的轉移性肝腫瘤。 看起來時日不多了。
病人住在偏鄉 ， 必須輾轉換車，才到醫院，一路步履艱難走來門診， 一段不算短的距離呢。
病人說她取消上回醫生的門診是因為要住院做檢查。
和往常一樣 ， 兩人什麼話也沒說 ， 只有眼神交換 ，只是這次，醫生再也說不出「一切會没事」了
……
醫生已經額滿 。但護理師叫他改掛別人不成。 他堅持要看。
病人銀行家退休， 對細節特別注意。 兩年前被診斷肺癌。無法開刀， 化療放療都做了， 他還是不斷咳血。
醫生感到頭痛 。病人每次來看，總是超過互相約定好的10分鐘。盡量安排他在門診的最後一號吧 ，後面沒有人等。
醫生有一點毛躁。 一見到他，就跟病人說：「老先生，這次可不能跟你談太久喔。」
病人比上次來的時候瘦了， 而且更喘。 他對醫生說上次開的抗生素沒用。 喉嚨更痛了：「醫生，您要再開一些給我嗎?」
病歷上寫著 ：他昨天到急診。才剛做完放療， 肺部的陰影反而擴大。 咳血更厲害了。
突然。病人嚴肅的說：「 我恐怕看不到我下一次生日了。 你看我是不是該開始準備一些文件?」他總是那麼well organized， 每件事情交代的清清楚楚。
在醫生眼前的，是一個勇敢的病人詳細陳述他如何深思熟慮 ，準備離開人世的打算。
那是何等莊嚴神聖的10分鐘。 醫生聽著聽著 ，流下淚來……
「身為醫療人員的你我，要記得每個病人的名字都是一個世界。」
<巨細胞病毒感染>
產檢有很多自費項目，其中一項是一些先天性感染源的篩檢，所謂的TORCH。
由於是自費所以並不是每個孕婦都會檢驗，但是在門診中有些案例是強烈建議要加驗此項的。
比較常見的就是超音波出現異常，像是腦室擴大🧠或是腦部/肝臟有鈣化點之類。
今天整理的是最常見的先天性病毒感染 --- #巨細胞病毒 (cytomegalovirus，簡稱CMV)
此病毒感染在成人算常見，症狀常被認為是感冒之類也不會特別去檢驗。
一直到懷孕之後，才會有機會對我們的下一代👶產生影響。
✏️大部分(75-90%)的胎兒出生後沒有異常，約10-25%的胎兒日後會有症狀(小頭症、肝脾腫大、出血點、黃疸、貧血、影響聽力等)，而有症狀的寶寶中約20-30%會因為凝血功能異常、肝臟功能異常等死亡。
✏️神經學症狀部分
約5-15%在往後發展會出現聽力/視力受損、發展遲緩等症狀。
🔎🔎🔎超音波異常🔎🔎🔎
以下兩點超重要!!
#只有少於四分之一的胎兒會出現超音波異常!!
代表有很大一部分的人可能有潛在的CMV感染只是我們沒驗也不知道。
✏️大多文獻表示：有超音波異常的通常比較能判斷預後較差。
#無合併的超音波異常不保證日後一定發展正常!!
所以確認CMV感染的胎兒，不能完全用超音波來斷定這個寶寶之後的預後。
這也是我們目前最大的限制，在產前諮詢這部分的困難之處。
✏️不過也有不少文獻回溯統計，發現有感染但是超音波/核磁共振正常的胎兒，出生後早期的神經學發展也和一般人無異。
🔎至於是哪些超音波異常會讓我們覺得怪怪的，想要來驗一下先天性感染的部分呢?
1. 胎兒生長遲滯
2. 大腦側腦室擴大
3. 小頭症
4. 顱內鈣化點
5. 腹水
6. 肝臟鈣化點
7. 羊水量異常 (通常過少)
8. 腸子過亮
9. 肺部積水
10. 胎兒水腫
#建議追蹤方式
✔️建議診斷後，可每兩週-四週追蹤超音波，看是否有出現CMV感染的一些徵兆。
✔️胎兒核磁共振(fetal MRI)可針對有腦部異常的胎兒作更進一步檢查與判斷，
🔎🔎🔎胎兒感染巨細胞病毒，要如何確診🔎🔎🔎
✏️孕期標準診斷: 抽羊水做培養/PCR
✏️羊膜穿刺的執行時間應該和診斷時間間隔七星期以上，或是懷孕21週之後再抽。
✏️最新文獻指出，17週之後即可抽，但是建議最好還是和診斷時間間隔八週以上，以降低偽陰性。
主要因為從感染之後，巨細胞病毒需要一段時間複製並且累積一定的量，才足以被我們檢驗出來。
✔️以前認為DNA的量和疾病嚴重度有相關，但後續有很多研究發現無法完全定量來決定症狀嚴重度，因此病毒量對於症狀嚴重的判斷仍然有爭議。
✏️抽羊水就好了嗎？有需要做臍帶血來驗驗看胎兒的血有沒有IgM抗體？
基本上不建議。
第一是抽胎兒臍帶血有風險；第二是IgM製造不會這麼快，有可能到懷孕晚期才會出現。
---
醫療人員學術專區:
(實在是太複雜每看一次都要再複習一次，索性幫大家做小筆記)
#如何診斷原發性感染 (primary infection)
✔️出現血清轉換 (seroconversion): 之前血液中IgG(-)，但後來驗到IgG(+)者。
✔️血液中IgM (+)，且IgG親和性低 (low IgG avidity)。
#如何診斷繼發性感染再度感染 (recurrent infection)
✔️定義：即之前已經感染過CMV，最近又有再次感染的狀況。
✔️懷孕前IgG(+)，懷孕後IgG濃度上升，且IgG親和性高 (high IgG avidity)。
(有無IgM不影響，都有可能)
#此兩種感染對於子宮內感染有差異嗎
當然有。
✔️原發性感染造成子宮內垂直感染的機率約30-40%，且其中20-25%會有後遺症。
✔️如果是繼發性感染，則降低到只有1%。
#IgM陽性代表意義
✔️IgM在10%續發性感染的病人上會被驗到，在原發性感染的數個月(久至一年)之後也會出現。
因此代表1️⃣病人曾經在懷孕前有原發性感染 或是 2️⃣為少數續發性感染的病人。
#IgG親和力如何判斷
> 60%: 過去的感染 / 續發性感染。
< 30%: 近期 (小於三個月)的原發性感染。
#巨細胞病毒感染
#產前診斷
#產前超音波
3月份回覆留言內容：寶寶提早醒來該餵奶接覺或不管他、左邊乳房冷敷後奶量下降該如何追奶、媽媽乳汁充沛但寶寶每晚喝奶大哭該怎麼辦、寶寶剪完指甲還是刮花臉怎麼辦、如何更明確判斷寶寶是否餓了、用小花杯收集母奶是否會影響寶寶喝到的奶量、親餵後不排空如何刺激大腦製造更多奶水、使用擠奶器後還能手擠出奶是否是擠奶器力道不夠或其他原因/長期無法排空對媽媽有無影響、一部影片提到BLW一定要滿6個月而另一部影片說4-6個月何者為對/BLW是否會錯過減少過敏反應和對食物的興趣、should hand express painful with or without plugged ducts、3個月寶寶長牙也要用含氟牙膏嗎、when to start sleep routine、母奶冷凍後只能冷藏24小時是從完全解凍後或冷藏時開始計算、寶寶快6個月晚上瓶餵用吸管杯或奶瓶、電動擠奶器不如手擠是否只能用手擠、寶寶7.5個月會用手抓食物但不會用湯匙該怎麼辦、寶寶2.5個月含乳嘴巴沒有張大需要矯正嘴型嗎、懷孕可以繼續餵母乳嗎/會否對寶寶們不好、有辦法把乳頭的出乳孔變大嗎、跟寶寶遊戲時一定要跟寶寶面對面嗎、乳腺炎打抗生素後奶量大減該如何追奶、小白點破開流出乳汁但還沒消失該怎麼處理、產後二個月雙邊擠奶50ml還能追奶嗎、母乳媽媽可以吃海鮮嗎、哺乳期可以隨意用護膚品和毛髮增長液嗎、do you do tummy time on harder or softer surface、可以用大人手指頭取代奶嘴給寶寶吸嗎、剛出生的嬰兒可以用”安撫哭鬧不停寶寶”影片裡的姿勢抱嗎、全母乳寶寶吃不胖是媽媽體質導致奶水不滋養嗎、懷孕24周乳房按摩手擠奶有透明液體可以持續練習嗎、親餵多久後開始瓶餵才不會乳頭混淆、4個月寶寶可以吃大人的含糖燕麥嗎、可以邊用擠奶器邊按摩胸部增加出奶量嗎、不是母乳也可以控速瓶餵嗎、寶寶腸絞痛只含乳頭拒絕奶嘴該如何訓練、沖泡配方奶的搖晃方式是否會導致寶寶不同程度脹氣、出生後第三天母乳性黃疸/喝奶有吞嚥聲音/不包包巾對寶寶有何負面影響、高於70度水溫會破壞配方奶成分嗎、水溫70度會否會導致益生菌失活、水奶已滅菌是否過期還可以喝、如何單次沖泡一天的配方奶量並保存於冰箱中、可否提前半小時至一小時先把配方奶泡好降溫後放置於保溫器內待用、側躺餵母乳從鼻孔流出來會否導致寶寶窒息、可否將電熱水器的水降到室之後泡奶馬上飲用、奶瓶消毒烘乾後是否能收納在桌面上等開放空間裡、Sunny給寶寶吃的滴雞精品牌為何、可否先加入一半的70度熱水沖泡奶粉後再加入另一半滾沸後降溫的室溫水混合、如何清洗不能放進洗衣機的玩具、矽膠Silicone材質的奶瓶可以放入UV紫外線機消毒嗎、沖泡好的配方奶可以放在溫奶器保存多久、懷孕中持續哺乳會否影響初乳量、可以把母奶和配方奶混合一起餵嗎、在月子中心是否該要求遮光罩幫助寶寶睡眠、寶寶體重落在15%生長曲線比其他85%寶寶還差怎麼辦、6個月寶寶只願意喝0-3個月流速奶嘴會否有不好的影響、寶寶厭奶期吃玩睡節奏亂了該怎麼辦、寶寶不厭奶是正常的嗎、親餵厭奶是否改瓶餵比較穩定、平時媽媽補充維他命D讓增加母奶維D，寶寶厭奶期是否需要額外給予滴劑、Is it too late to train baby latch at day 6、陰唇側殘留氧化鋅乳膏該如何清潔、減少擠奶次數只維持每日兩次power pumping及夜間親餵能否維持奶量、寶寶不接受冷凍母奶的原因和處理方式、瓶餵轉親餵長期使用乳盾會否導致奶量下降、先用湯匙餵等寶寶可以吃軟塊狀再轉BLW可以嗎、為何兒醫學會不建議寶寶吃花生/花生醬、平時醒著和半夜dream feed補餵之後寶寶拒絕刷牙該怎麼辦、6個月寶寶吃輔食之後不愛喝奶是否該改為先餵奶、寶寶在還沒預設的起床時間喝奶導致循環變成”護理-吃跑-哄睡”該怎麼辦、補餵dream feed需要減少嗎清醒哄不睡需要改睡前補dream feed嗎。📢 快來訂閱我的頻道：http://bit.ly/2kttyum
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