加護病房查房日誌20150916-專科護理師篇 #高血鈉
體液與電解值的失衡，是在臨床工作上最常遇到的問題之一～ 在課程的ㄧ開始，先跟大家複習ㄧ下生理學的觀念喲：
鈉離子是細胞外液最多的電解值，而鉀離子則大部份在細胞內～之所以它們會乖乖的維持一內一外的情形，是因為人體有一個馬達幫浦（Na-K ATP pump) 在不斷把鈉離子往細胞外液送，而把鉀離子往細胞內丟～
而我們抽血抽出來的鈉離子或鉀離子數值，是'濃度'喲～ 濃度=溶質/溶液！重點來了～所以如果抽血出來是高血鈉，代表可能是鈉離子太多或是水太少囉！同樣的，如果是低血鈉，就要考慮到是鈉離子太少或水太多的問題～ 臨床上，遇到鈉離子失衡的問題，第一個要想到的是水失衡的問題喲～
接下來進入高血鈉（hypernatremia) 的課題吧～ 上堂課，老師教導我們高血鈉可能出現的症狀（FRIED) ，與可能的原因（MODEL)! 現在，當檢驗報告告訴我們個案血中鈉離子濃度過高時，該怎麼找出病因呢～
第一步，先看個案整體的水份情形如何，也就是先初步評估ECF (細胞外液溶積)的情形。可以藉由皮膚彈性(skin tugor) 有沒有水腫(pitting edema)，黏膜的情形，頸靜脈的壓力(jugular venous pressure)等做初步的評估~提醒同學，胖跟腫是不一樣的…不要個案看起來肉肉的就說是腫….
1. 看起來細胞外液溶積是多的~
在溶液過多的情形下還能呈現高血鈉，那一定代表鈉離子真的太多了！有可能是不小心給予了太多高張性的NaCl(hypertonic saline) 或是 NaHCO3~ 要不然，可能就是另一個鹽奶案…
之前遇過一個外傭照顧，長期管灌的婆婆，住院的時候血鈉高到170 mEq/L~ 一問之下，才發現之前因為長期低血鈉，醫師說可以在灌食時加一小撮鹽巴！請外傭示範，才發現手大的人，那一小撮還真是有夠大撮….. 有夠烏龍的 囧rz…
2. 看起來細胞外液溶積是正常或是少的~
這種狀況下，高血鈉的原因是因為水太少，溶液下降造成濃度上昇的結果。正常身體在缺水時，會藉由減少小便的排出來，濃縮尿液來留住水份！所以先看看一天的小便量囉~
2-1. 如果一天的小便量小於500ml，腎臟濃縮尿液的功能大概沒有問題！大多數是水喝得真的太少(有些身心科患者感受不到渴的感覺…)，或是水份經由腎外的因素流失太多~ 像是腸胃炎又吐又拉等…
2-2. 如果一天的小便量大於500ml，腎臟濃縮尿液的功能可能出現了問題~ 這時候，就來查看一下尿溶質排除率(urinary solute excretion)吧！
* 尿溶質排除率> 750 mOsm/day，這個情形代表著水份跟鈉離子等溶質，一起隨著小便流失了。只是水份流失的比鈉離子多，所以濃度上昇。常見的情形就是利尿劑的使用或是因為滲透性利尿的問題(高血糖，manitol使用等..).
* 尿溶質排除率< 750 mOsm/day，這個情形代表著單純水份實在從尿流失太多啦~ 一般就是我們所說的尿崩症(Diabetes Insipidus)。 跟斯斯一樣，尿崩也有兩種：中樞性尿崩症(CDI, Central Diabetes Insipidus) 與 腎源性尿崩症 (NDI, Nephrogenic Diabetes Insipidus)。 這時，可以使用 DDAVP 10 ug nasal spray 試看看。 如果是CDI，會使尿液滲透度增加50%，如果是 NDI就沒效囉~
高血鈉時該怎麼矯正呢，標準答案還是 case by case~ 哈哈！ 先找到高血鈉的原因，將可以解決的因素處理後，再來小心的矯正！鈉離子失衡的治療原則是，如果快快發生的就要快快矯正，本來就是慢性的就不要太趕啦！太快的治療對神經是有傷害的。因為神經/鞘膜細胞會對高滲透壓做調適，如果突然又把細胞外液拉回低滲透壓，反而會造成神經的水腫，像造成腦水腫，癲癇或永久性的神經傷害。 “有症狀”的高血鈉治療目標是降0.4-0.5 mEq/L/hr (10-12 mEq/L/Day)。
有人問過我，高血鈉時可不可以補充 Normal Saline (0.9% NaCl)，不會越補越高嗎~ 嗯… Normal Saline (0.9% NaCl)的鈉離子濃度是 154 mEq/L，所以補得再多，血鈉濃度也是往 154 mEq跑，一個高血鈉 160 mEq/L的病人不會因為補了Normal Saline (0.9% NaCl)就變成170 mEq//L啦。 所以這時就常用Half-saline (0.45% NaCl) <鈉離子濃度是 154/2 = 77mEq/L>，或是 D5W <鈉離子濃度是 0 Eq/L> 補充囉！ Pure water 的補充也很常用喲~ 在心肺腎功能允許下，有事多喝水沒事水多喝囉~
子癲前症數值怎麼看 在 [生產] 重症子癲前症生產紀錄-感謝蘇俊維醫師- 看板BabyMother 的推薦與評價
大家好，第一次在媽寶版發文有點緊張，但我必須分享一下自己的生產紀錄，結論是懷孕
如果有不舒服一定要跟產檢醫師反應啊啊啊啊啊啊啊
2021.03.19
36+3的產檢，驗尿發現有尿蛋白加血壓高感覺就是不對勁！
果不其然蘇醫師一看到就要我直接去驗尿看是不是子癲前症，驗完再回來繼續後續的36週
衛教。如果報告沒問題的話，最晚37週當天一定要回來催生。之後就去驗尿然後等報告。
後來被叫進去看報告，蘇醫師沈重的說我數值不好要我立馬到產房抽血檢查子癲前症其他
數值，如果有問題立馬要催生，沒問題的話回家休息，回家後如果血壓高於160休息半小
時還是160要立馬去產房催生！好的於是我們又跑去產房。
到了產房立馬去了待產室綁胎心音檢測，然後等抽血報告。
結果抽血報告出來我的血小板指數非常低，正常是十三萬我只有一萬八！所以需要先輸血
小板，結果我對血小板過敏，整個眼睛都腫起來，手腳還起尋麻疹！後來輸完血小板以為
數值會衝上來，結果變成一萬五更低！所以要緊急剖腹產，剖腹完我會先去加護病房觀察
還會插管不能講話不要緊張。於是我就進手術室了，聽到蘇醫師的聲音瞬間很安心。但是
被全麻還是覺得很可怕！
於是預產期4/13的牡羊寶直接變成3/19的雙魚寶了 哈哈
2021.04.02
今天要回蘇醫師門診看我血壓有沒有好好控制下來。血壓數值還可以，持續觀察。
一見到蘇醫師就覺得安心 哈哈哈
蘇醫師說他們研討會是拿我當範例在說明，因為我狀況實在太緊急了！
他說之前何銘醫師有個產婦 當時血小板三萬五被麻醉醫師要求一定要輸到五萬才可以開
刀
結果她最後只有四萬六 何醫師還拜託麻醉醫師讓他開刀
蘇醫師說血小板三萬以下會有腦溢血的問題，會腦中風或是直接死亡的機率超級高！我卻
只有一萬五，緊急狀態也不敢拖，只好立馬開刀！蘇醫師說他當下緊張的要命，從來沒遇
過這麼危急的！！
他說還好我有反應說有不舒服，不然他也只是覺得是子癲前症而已沒想到這麽嚴重！
再次感謝蘇醫師救了我的命！！真的是恩人來著！！
聽老公說手術前蘇醫師還出來跟他們說要做好心理準備，因為太危險了！
好在最後平安了，血壓數值也算不錯。
蘇醫師還問我怕不怕痛，我說怕！
結果只是要抽血看看肝指數跟腎功能有沒有恢復正常，抽血我不怕啦 哈哈
抽完血後兩小時打電話回診間問報告。
兩小時後打回去問報告狀況，蘇醫師說我的數值都很好要我不用擔心，聽到後就安心了，
希望之後血壓跟血糖可以都快點恢復正常！
在此必須要感謝中國醫的蘇俊維醫師，謝謝蘇醫師的專業判斷讓我趕快去驗尿跟產房抽血
，不然沒辦法想像再過幾天會是什麼狀況！
謝謝救了我們母女的命，是救命恩人來著！
知道給蘇醫師的產檢的孕婦很多，每次產檢都等好久，但是還是要大推蘇醫師！！！
蘇醫師真的是很好很棒很溫柔的醫師啊啊啊啊啊
更新在這邊：
我不會用手機回覆各位，只好在這邊說。我13週的時候就有去做初期子癲前症的篩檢，檢
查報告是低風險。在孕期中我的血壓也都正常，只有這次36週的時候血壓才高起來。身體
不舒服的部分是水腫部分，大概28週左右開始覺得水腫，但蘇醫師說還好不是很嚴重，但
是要是腫到穿不了鞋就要趕快回診！我這次就是因為水腫太厲害趕快跟蘇醫師說這樣。然
後我在產檢前幾天發現自己的手臂上多了很多紅色斑點，我也有跟蘇醫師反應，蘇醫師說
那可能是懷孕引起的過敏。結果我產後去查血小板低下的狀況，發現其實紅色斑點是紫斑
症，是因為血小板低下造成的。所以說孕期有任何不適一定要跟產檢醫師反應！祝大家都
平安順心
以上分享一下我的生產紀錄，謝謝大家看完這麽長的文♡
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.40.201 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1618916054.A.85F.html
※ 編輯: GaJung (101.12.29.171 臺灣), 04/21/2021 16:07:04
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