關於 居家醫療收案條件 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

【確診死亡均創新低 前進指揮所控制北市疫情】
指揮中心記者會重點：
■今日本土28例，境外3例，新增1例死亡。
■臺北市15例、新北5例、桃園3例、苗栗2例、屏東1例、基隆1例、新竹縣1例。
■13例為居家檢疫時驗出，15例為社區驗到案例。
■5/11-7/3累積個案13792人，解隔離11008人，佔79.8%。
■造冊人員中也有含「編制外人員」，例如機場、食藥署都會有。
■Moderna疫苗7/1配發643,020劑，第二階段7/5配發893,000劑（以65-74歲長者20%計算），希望高齡者至少打到50%以上。
■屏東Delta在集中檢疫所有驗出一例案15163，7/3發病，屏東已居隔668人。該案6/21搭乘14298的計程車，後來並和14905一起轉移到集中檢疫所，這兩個時間點可能染疫，但因為早就被隔離，因此對社區影響小。同車的隔離都會延長到7/10。
■台北三市場確診者總共北市98例，新北123例，其他3例。
■環南市場接觸者匡列284人，已經居隔259人。希望疫調能更完整。
■台北三市場前進指揮所，預定7/8環南全員第二次PCR（2800人），7/9北農一市熱區檢驗（1300人），增加封攤67攤，匡列隔離72人。
■訂定環南復市六大條件：入場PCR陰性證明、帶好口罩面罩、降載50%、動線分流、工作人員實名制、落實健康監測。
■疫苗施打意願登記預約系統（唐鳳系統）：7/6全國會議討論，安排後續教育訓練，並於9:30記者會說明登記預約流程。
■針對死亡通報，發現醫院上傳死診有些約會差到3天（通報延遲），因此要請醫療院所24小時至傳染病通報系統維護死亡日期，上傳死亡診斷。指揮中心每日晚間會下載資料並審閱病摘與死診，第二天公布。

#本土死亡案例分析
■確定病例13696，重症2712例，死亡675例。死亡年齡平均73歲，比染疫平均49歲高出許多。死亡者9成均在60歲以上，9成有慢性疾病。
■60歲以上死亡率明顯升高，80歲以上死亡率高達34.6%。
■發病時間在19週者（本土案例爆發那周）致死率6.7％，20週6.2%，21週5.6%，之後逐漸下降22週 4.3%->23週 3.3%->24週 2.4%->25週 0.9%-> 26週 0.4%。致死率下降和醫療資源改善、照顧經驗增加有關。
■前100例死亡個案分析，平均發病到死亡7天，男73%，平均73.2歲，>60歲91%，潛在疾病95%。
■隨著時間過去，發病到死亡時間延長，大部分都還是呼吸衰竭與多重器官衰竭死亡。
■死亡案例中，DNR比重佔17.8%。
■DNR個案分析，平均75.8歲，91%有潛在疾病。
■公費單株抗體使用條件：主要是剛發病、尚未重症的高風險個案，包含>65歲、>55歲有慢性病、懷孕或主治醫師認為需要。
■使用單株抗體治療病例64例，平均年齡68歲，只有1例重症，無人死亡。治療頗有成效。

Q&A：
■前十類疫苗順序目前暫都維持不變，醫護同住者目前有討論，還沒有規劃開放。
■如果第一劑疫苗出現症狀，懷疑和疫苗有關，經通報後第二劑可以打別種疫苗。
■有人爆料高雄強行徵收軍方的Moderna疫苗，是因為高雄施打太快，經過中央指揮中心協調各部會調配疫苗，先把疫苗發給高雄，今天已經把數量還回去，屬於疫苗的週轉。
■台北市場案例是從五、六月一直到現在，並非一次爆出，因此新舊案都會分別呈現。虎林專案的30個案也都是本來就有的，只是以前台北都沒有明確說明，現在才公布要擴大篩檢地區，並非全都是新案。
■熱區圍堵不以縣市為單位，而是以疫情來進行劃分（有可能跨縣市）。
■確診者3-6個月以後才需打疫苗，因為確診後自己就會有一些抗體，因此研究也指出確診以後可能只要追加一次疫苗。如果打完疫苗馬上確診，下一劑隔久一點不會怎樣。
■中時提問提早買單株抗體是否可以多救一點生命（無恥媒體的誘導性提問），張上淳教授回答：單株抗體是緊急進口，還來不及申請EUA，國外藥廠是看到我們有本土個案以後，因此才快一點給我們。瑞德西韋的藥廠去年本來有給我們，但後來發現我們沒有個案就優先供應其他國家了，當我們有個案的時候緊急購買藥廠才會賣比較足夠的量。
■社區關懷據點已經都造冊，照服員也都先放進來了。
■疫苗混打的臨床實驗，IRB過了還要收案執行，沒那麼快。國際資料更明確也會先開放。
■開放給青壯年打當然希望盡快，這波250萬Moderna疫苗會打到65歲以上，之後就開放青壯年了。
■（特殊行業等）造冊原則是主管單位訂，造冊執行是地方政府，主管單位再看報回來的量決定分配量。
■手上還有留6萬劑AZ給第二劑打，地方還有11萬劑AZ。下一波如果還是有人在挑疫苗就直接開放（不打拉倒給別人打。）
■記者問郭台銘買疫苗進度（奇怪記者怎麼不提台積電），一樣要等確定再說。
■國外告知我國驗出陽性個案，會立刻展開接觸者調查，最近到中國驗出陽性的，大多都是確診解隔後又被驗出的。
■7/3-7/4疫苗接種21.6萬，累積251.8萬人，涵蓋率10.52%
■這三天接種疫苗死亡後個案，7/3 8例、7/4 9例、7/5 4例，其中2件和Moderna有關。
■Moderna第二劑會在6-8週後打，先拉高第一劑的量。
■雙鐵納入打疫苗捷運沒有，會進行調整（還有公車司機），在分配量裡面調配。
■針對台北發言人針對指揮中心部分，再次說明，台北公佈出來的資料比較少（6/30）以前沒有，法傳系統還是有在做，沒有指責台北市的意思。有意見可以打電話來溝通。
■第二類16萬多人，中央有3000多人，地方官員4000多人，其餘都是第一線防疫人員。

【無論如河女工日記】

和時間賽跑的護理！

我們受到河親的請託，到她的重病友人家進行居家護理，洪太太是一位四十多歲胰臟癌末期患者，正值壯年的她罹癌一年多，做了2個療程的化療，但成效不佳。因為腫瘤壓迫膽道，導致膽道阻塞，已在膽道附近陸續放了4支支架，身體不適到醫院求助，發現膽道又受壓迫，醫師強烈建議她插管引流膽汁。

胰臟癌加上轉移至腹腔，洪太太常常痛到無法入睡，知道自己的時間不多，原先疼痛沒有解決，再插管引流只是額外承受侵入性療法的痛苦，她很勇敢地接受生命已走到盡頭的事實，但醫生不斷表示不插管會更嚴重，反覆詢問洪太太與家屬確定不要插管嗎?

醫生的建議讓她很不安，擔心是否做錯決定，在急診熬了10幾個小時，洪太太最後決定聽從內心聲音，只求醫生協助減緩疼痛，堅持用緩和療護取代無效醫療，想要在家裡有尊嚴地離開。

我們初到案家時正值過年前夕，洪太太的兒子與外婆關係非常緊密，幾年前外婆於年節期間過世，尚未釋懷的兒子又要面臨洪太太病危，因此洪太太希望至少能撐完過年。

一邊傾聽洪太太的擔憂，一方面與他們討論後續照護方向，女工協助全家進一步了解不急救意願書(DNR)及預立醫療決定書(AD)，家屬雖有共識不再做積極治療，但不捨之情仍在，全職家庭主婦的她用心陪伴兒子成長，一想到不能陪伴摯愛的家人，全家人都籠罩在愁雲慘霧之中。女工除了引導母子把內心的情感表達出來，洪太太也對河親(好友)說出感謝與愛，容許淚水宣洩，擁抱彼此一同承受著生離死別的重量。

癌症轉移至腹腔所延伸的疼痛，對病人而言像是一波又一波的苦難浪潮，常常是一處疼痛尚未解決，另一處的折磨又要開始。她服用了許多高劑量的嗎啡類止痛藥(藥水類、膠囊類)，身上也貼了2片類鴉片類止痛貼片。多種高劑量的止痛藥卻無法止住腹腔腫瘤壓迫的疼痛感，常常半夜疼得死去活來，需要家屬一起用力壓住腹腔幾個小時，以撐過那巨大痛襲，全家都身心俱疲。

我們檢視所服藥物，發現普拿疼用來減緩腹腔腫瘤的疼痛，意外地效果不錯。但因醫囑為prn(需要時給予)，無法準確掌握最佳服用時間。我們畫了表格，協助記錄吃止痛藥的時間及疼痛的頻率，有效地緩解了疼痛。另外洪太太很喜歡泡澡，但自從貼了止痛貼片，藥師吩咐泡澡會讓藥效作用太快，因此就再也不敢泡澡。衛教她可在止痛貼片更換的當晚，先泡澡後再更換貼片，洪太太得以享受泡澡的愉悅，讓疼痛緊繃的身體能獲得舒緩。

協助個案平安過完年後，無論如河團隊在居護所個案討論會上，發現如果按照健保收案標準，這個個案沒有管路又來不及進入安寧的收案流程，很可能會被健保局核刪。面對癌症，以病人與照顧者為中心，當治療不再是唯一重點，協助病人和家屬理解並接受「死亡」，才能做出適當的照護決策以維護臨終尊嚴，是我們想要實踐的護理核心價值。問題是這一切配套措施，台灣政策都還不完整，做為專業處境中的行動者，無論如河無法等到條件俱足再接案，因為許多病人都沒有時間了。

由於胰臟腫瘤不易查覺病徵，惡性程度高，發現時通常已是末期，加上疼痛指數相當高，因此被為稱為癌中之王。為了對抗這個大魔王，我們找了有中醫背景的居家醫師陳乾原到府評估與針灸、又帶著足部按摩師、長期在書店駐店服務，擁有心理專業背景的芳療師朱瑩琪與Fanna等人，組成客製化的跨專業團隊，以協助緩解病患的病苦不適。其中下肢水腫嚴重，非常難對付。忘不了那天，帶著芳療師到案家，家屬已經試過各種方法仍無法緩解病人痛苦，洪太太的母親含著淚水焦急在門口等著我們的畫面。

在二位芳療師的精心調配精油加上按摩，水腫情形有明顯消退，但病人身體器官已逐漸衰竭，推散消腫的水份又會慢慢聚集，這像是一場拉鋸賽，回想起來，這是最後一場生命搏鬥的預告。全程書店女工雅鈴握著洪太太的手，陪伴她度過整個療程。結束時她明顯氣色好很多，本來氣若游絲的她，竟然突然精氣神俱足地大聲叨唸了一下小孩，前後差異之大，把我們嚇了一跳。

芳療護理那天是星期三，離開時我們約好了下週三再去一次，沒多久收到病人來訊，希望我們能夠提早去。芳療師的時間喬不攏，女工一號跟三號都想著抽空幫病人做淋巴按摩，但星期四那天恰巧是女工到性好門診上工的日子，往往回到家都已經將近半夜。

忙碌的我們，從中心綜合醫院回淡水沒多久，查覺外面正在起風，氣溫突然驟降，掛念著洪太太不知道身體是否禁得住時，竟然淡水大停電，大半個淡水地區停了兩個小時之久，我們因停電早早強迫關機睡覺，連澡都沒辦法洗。

醒來後，收到家屬傳來病人昨晚過世的消息，昨晚的惦記與不安有了答案，原來昨晚的停電，正好是洪太太離苦得樂之時。參加告別式時，家屬說很感謝我們與團隊協助，讓他們面對病苦與死亡不再那麼無助與恐懼。

胰臟癌的發生率及死亡率逐年增加，是目前致死率相當高的癌症，如果出現上腹痛、背痛、不明原因體重減輕、黃疸、食慾不振，要特別當心，由於胰臟在胃的後方，會增加臨床上鑑別診斷的困難度，千萬要提高警覺。糖尿病與曾有胰臟炎病史都是高危險群，尤其是50歲後突發糖尿病要特別小心，希望大家平日注意健康，以求早期發現早期治療啊。

陪伴著洪太太經歷這個生死大關之後，女工阿勇最近常腹瀉且無故發燒，除了看醫生多休息，我們一起協助她把這個過程書寫下來，她最近身心狀況好多了。照護他人的同時，書寫也是一種對助人工作經驗的梳理與療癒。這是一場和時間賽跑的居家護理，我們還想做更多，但無常現形時，只能帶著遺憾在心裡，收起我們的悲傷，感謝洪太太讓我們陪著她走過人生的最後風景。

日前健保署召開「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」討論會議，討論以下三個議題，我直接把重點列給大家：
　　
✨修正居家醫療用藥整合措施✨
　　
我在108年11月13日時就曾質詢過衛福部，＃要求放寬居整計畫中用藥整合的審查。衛福部在108年5月修訂居整計畫後，＃居護所有一半以上的個案都因為沒有辦法在收案後6個月內完成用藥整合，而被迫轉出居整計畫，回到一般居護服務。這不僅對居護所造成許多不必要的行政成本，被轉移的個案也要再重新適應計畫規定，相當不便民。
　　
後來在討論會議中，＃健保署同意延長藥物整合時間一年，並增設 ＃排除用藥天數七日內之急症用藥 條件，而居家醫師訪視人次的限制，也更改為每日訪視8人次為原則，維持一個月不超過180人次。
　　
✨計畫收案對象納入機構住民✨
　　
由於機構住民納入S3服務對象牽涉範圍廣泛，會影響到住民、家屬、機構及醫院端，＃健保署表示需要再把議題帶回署內研議。
　　
✨在家住院治療制度✨
　　
雖然在宅住院的概念在國外已行之有年，但我國醫療的普及性與居醫計畫的涵蓋度，＃其實擴大後都可以支持在宅住院的概念，所以目前健保署並 ＃沒有預計要新增在宅住院的相關計畫，避免計畫與計畫間出現疊床架屋的現象。
　　
🔸 2020選舉要怎麼支持我：https://s.yam.com/B38Yv
　　
🔸 現在就追蹤我的IG：https://s.yam.com/PFWAN

居護所從84年就開始在做居家照護，後來衛福部在105年推出「居家醫療照護整合計畫」後，許多居護所也都配合政策，＃將居護個案轉往居整個案，然而衛福部卻在108年5月修訂居整計畫，＃規定居整個案必須在收案後6個月內完成用藥整合，否則就必須轉出居整，再回到一般居護服務❗
　　
我同意居整計劃減少不必要片段醫療的用意，光是在108年，＃居護所的S1病人領有門診處方箋的比率就高達81%，＃S2病人領有門診處方箋的比率也是高達75%，所以的確是有整合的必要。但這次修訂也造成了非常多的問題，＃可能有一半以上的個案都將因此被迫轉出居整計畫，回歸舊制，居護所也必須結案再重新開案。這不僅大大增加了居護所不必要的行政成本，這些早已習慣居整計畫的個案，也必須重新適應規定，像是醫師的訪視次數、VPN規定、個案展延週期與個案轉換身份等等。
　　
🎯 鑒於以上種種原因，我請衛福部在兩週內提供報告，評估將「完成用藥整合」作為居家整合計畫的「獎勵條件」而非「必要條件」的可行性。
　　
P.S.陳時中部長在備詢中答應我，說現階段會先請健保署放鬆審查，當作居護所的過渡期！
　　
至於「居家失能個案家庭醫師照護方案」，衛福部推估108年符合此方案的失能者有約23萬人，推估所需醫師人數為1163人，＃然而目前卻只有310名醫師參與該方案，這還是有包含衛生所的數字❗講到這裡各位護理同仁一定就知道，＃最後這些工作還是都落到了衛生所的護理師身上‼
　　
更糟糕的是，護理師參與居家失能方案，需要做健康及慢性病管理、衛教指導、個案追蹤與評估，還需與照專或個管員聯繫協調、協助連結其他資源等等，要做這麼這麼多的事，＃結果個案管理費一個月竟然只有250元！這根本是糟蹋人啊‼
　　
還有很微妙的一點，居家失能方案竟然讓護理師可以用家訪、電訪及遠距視訊等方式進行，請問血壓、血糖、血脂的監控，還有ACP、AD的宣導，是可以靠每個月電訪和遠距視訊、每4個月一次家訪就可以完成的嗎？
　　
🎯 請衛福部在兩週內評估家訪、電訪和遠距視訊的獎勵機制，＃鼓勵實際家訪。另外，也請衛福部在兩週內評估讓居家護理所報備支援的醫師得以開立「長照醫師意見書」，明明長照法第8條就是寫讓「醫師」出具意見書，為何居家失能方案只讓醫院或診所的醫師開立⁉