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#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

#AMI
#cTn
#Ischemic_Chest_Pain

幾個病人情況比較：服用中藥與西藥的差別

昨天有一對華人夫婦來看診，這對夫婦是診所的「老病人」，幾年前開始到診所看診，到現在已經和我很熟了。這位太太還很年輕，幾年前來的時候，雙乳有很多腫塊，有些已經破掉流膿發臭，經過幾個月的中醫治療，腫塊消掉。本來應該繼續服用中藥一陣子，但是，病人連續服用幾個月很苦的中藥湯，也怪難受的，病人想休息休息，我也就睜一隻眼閉一隻眼，只讓她偶而乳房有些怪怪的感覺時，服用兩週的中藥來維持她的情況，兩年多來也還好，雖然她還不算真的健康，沒什麼大問題，生活品質也很好。

昨天看診時，我還沒坐下來，她就一邊拿出來一份西醫掃描的檢查報告給我，一邊告訴我，西醫認為她雙乳「完全沒有任何腫塊」，一切正常。病人覺得很驚訝，雖然她知道她乳房早就沒什麼大不了的問題了，但是，她沒想到西醫檢查會如此之好。我聽了以後，看了一下西醫檢查報告，口頭上只是淡淡回答「小事，中醫本來就可以做到如此」，心理還是會偷偷高興一下，畢竟許多病人病症好了以後就不見人影了，怎麼知道幾年後有沒有病症復發，像這樣長期追蹤的病例，在醫學研究上可靠性高很多。

她的先生也是我的病人，他告訴我，幾個月前西醫認定他有心房顫動，心臟跳幾下停一下，本來以為事情大了，服用我開給他的中藥兩週，目前已經停藥許久，心臟沒有問題，沒有不規律的跳動，運動也沒問題。

反觀另一位這週來的新病人，六十歲左右，華人，女，三年前開始覺得腳沒有力，肌肉開始流失，因為沒有顫動等症狀，西醫不能確定是不是Parkinson’s Disease（巴金森氏病），經過幾次檢查，把她歸類為「Atypical Parkinson’s Disease（非典型巴金森氏病）」。通常所謂的「非典型巴金森氏病」是指病人有許多巴金森氏病的症狀，但是神經細胞損壞的部份及造成的原因，和一般的巴金森氏病不同。而「非典型巴金森氏病」的情況非常雜亂，有許多不同可能的症狀，不同可能的原因，除了有些類似巴金森氏病的症狀以外，並不是巴金森氏病，西醫對巴金森氏病已經沒什麼辦法了，對各種不同的「非典型巴金森氏病」更是束手無策。在臨床上，因為沒有其它的辦法，一部份的西醫會給這樣的病人巴金森氏病的西藥，有些病人症狀會減輕一些，有些病人完全沒有改進。換句話說，這是比「亂槍打鳥」還亂的治療方法，「亂槍打鳥」至少還知道是要「打鳥」，這樣的治療方式是連要打什麼都不知道，就先開槍再說。

這位病人服用了三年的巴金森氏病西藥，服用的種類越來越多，現在每天要服用六種西藥。有沒有一點點進步？沒有，不斷地退步，現在幾乎不能走路，得坐輪椅，兩腿的肌肉流失非常嚴重，可以說是皮包骨，而雙手也變得沒有力氣，肌肉也萎縮嚴重。整個人精神很差，講話完全沒有力氣，生活起居得靠別人幫忙。

對於這樣的病人，我非常的同情，病人生病嚴重的時候，沒有辦法做正常的判斷，西醫要她服用什麼西藥，通常都會非常聽話的服用，把自己的害怕及無助藏在那些西藥丸的背後，只要乖乖服藥，就不用認真面對現實。然而，我對這個病例非常火大，這位病人的女兒在西藥廠工作，既不是臨床治病的醫生，也不是研究這方面的研究人員，卻堅持要媽媽服用那些連西醫自己都沒有一致看法的西藥，堅持「不服用那些西藥，病情會更糟」。對中醫極度不信任，自己不來陪媽媽看病，不來訊問中醫的看法，問一些問題，還要診所把中藥方的細節給她，看到中藥方又怎麼樣？看得懂嗎？即使查遍那些中藥材的化學成份，有知識及能力判斷中醫有沒有用嗎？更何況病人也不是女兒照顧，而是病人妹妹幫忙，能真的體會媽媽每天被綁在輪椅上、看著自己身體愈來愈糟的痛苦嗎？堅持要媽媽服用那麼多種西藥，就是對整件事情負責了嗎？

昨天還有另外一位新病人，六十多歲，華人，男，也是服用一大堆西藥，從高血壓、心臟病、膽固醇、到攝護腺肥大等等的藥物，同時也有心房顫動，還裝了心臟起搏器。前一陣子開始，病人覺得咽喉有痰，不斷地想咳嗽，卻有咳不出痰來，先被西醫認為是肺炎，給他強力的抗生素，沒有效果，後來另外一位看診的西醫又認為不是肺炎，抗生素才會沒有效，病人繼續咳嗽。有一天，病人非常大力的咳嗽，結果昏倒在地上，醒來後又站不穩，又摔倒撞到頭，本來只是覺得很倒霉，過兩天後發現無法小便，站著的時候，會往前傾倒，送西醫急診，發現腦溢血，為中風的現象，然而，看診的西醫也知道，病人長期服用高血壓、心臟病的西藥，會導致血管壁變得又薄又脆，大幅增加腦溢血的風險，而抗凝血藥物會讓血管破裂後，體內很不容易凝血止血，馬上要求病人停止服用Aspirin、Warfarin等西藥。

昨天來看診時，這位新病人也已經不太能自己走路，得坐在輪椅上，身體及四肢無力，說話也無力，舌苔非常白厚鋪滿整個舌頭。這麼多年來，服用那麼多的西藥，說是避免以後出問題，結果呢？那些西藥正是拖垮病人身體的主要原因，而服用了那麼多藥物，也裝了心臟起搏器，昨天一把脈，仍然是心臟跳二到五下就停一下，又慢又無力，從頭到尾，那些西藥也沒有真的把問題解決掉。

其實，這位病人是文章一開始提到那對夫婦的先生的哥哥，兄弟兩人有類似的健康問題，哥哥服用西藥，弟弟用中醫治療，結果卻有很大的差別。不過，我對這位病人倒不想有太多的苛責，他只是對中西醫都不了解，乖乖聽各門各科西醫的話，服用各種不同的西藥，當弟弟知道他腦溢血時，要他馬上來找我看診，他也很快就來診所，對中醫沒有太大的成見。

（http://andylee.pro/wp/?p=3827）

中風 專題 － 鍾鎮邦腦神經科專科醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.finddoc.com/zh-hk

背景：林先生現年58歲，有高血壓，半年前曾中風。當時突然暈倒，半身無力維持了數小時，經治療後出院。

(一) 除用藥物控制林先生的病情外，還有沒有其他治療方法？0:22

(二) 曾中風的林先生，會否有復發的危險？有沒有預防方法？1:09

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(四) 林先生這情況，是否稱急性中風？有何原因會導致中風？(FindDoc 健康資訊) 3:03

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