#後新冠時代大變革與大趨勢系列
對抗疫情不平等:從精確紓困到創新福利國家
林宗弘
中央研究院社會學研究所研究員林宗弘。報系資料照。記者曾吉松/攝影
在全球傳染病(COVID-19)的疫情仍未有效緩解之際,流行病對於貧富差距的影響也成為輿論關注的議題之一。「科學」(Science)雜誌在五月十四日刊登的一篇特稿指出,流行病對全球或國內貧富差距的影響相當複雜,長期歷史研究發現,規模最大與最嚴重的疫情,特別是當窮人與富人同時大量受害,導致財富累積中斷,例如股市與房市崩盤、有錢的年長世代大量死亡,可以造成「大夷平」(Great Leveling)的效果:疫情越嚴重,越能減少貧富差距。著名的實際案例就是中世紀末歐洲的黑死病與一九一八年的大流感。
當然,這只是疫情失控的副作用,就算關注貧窮或階級問題,通常沒有人會為了減少貧富差距,故意擴大全球疫情,好讓資本主義崩潰或引發革命。
流行病可能造成第二種情況,則是導致短期貧富差距惡化。天災風險研究稱為「社會脆弱性」(social vulnerability),公共衛生或醫學研究有類似的概念「易感染性」(susceptibility),通常指影響人們受災或感染的社會、經濟或身心條件,如疫情裡的健康不平等。在個人層次,中下階級或低所得家庭、因族群或膚色受歧視者、照護家庭的女性、身心健康狀況造成行動能力障礙者,受災風險較高;在總體層次研究中,前述弱勢群體透過居住地點、醫療、教育、住房或公共工程品質差,或公共交通不便等中介因素,也會提高受災機率。總之,天災或疫情可能侵害某種弱勢族群,導致貧富差距惡化。
台灣在疫情爆發之初也呈現了社會脆弱性。在SARS與這次疫情中,除醫療人員外,醫院外包清潔工、白牌計程車司機、兩岸工作移民、東南亞家務移工、大樓保全人員、特種行業女性工作者、與磐石艦水兵等,都是職業跨境移動與不平等導致防疫漏洞的例子。
從前述研究可知,「大夷平」通常是在抗生素與疫苗發明前的瘟疫,當時醫學無法確認傳染病源,沒有安全飲水、社交距離、口罩等阻絕人傳人的方法。「科學」雜誌特稿指出,這次疫情似乎更類似後一種情況,也就是侵犯弱勢群體,導致受害者所得減少或破財消災,以致貧富分化。
在台灣近年來的天災與瘟疫歷史上,極少出現「大夷平」效果,以一九九九年的九二一地震、二○○三年的SARS與二○○九年的莫拉克風災來說,對全國貧富差距幾乎沒有影響,災後貧困出現在少數災民群體,政府補助款針對受災戶而非普遍發放。筆者研究顯示,補助真正的災民才能減少貧富差距。而且,前三次災情的兩到三季之後,都出現過V型的經濟反彈。
這次我國政府與公民社會合作之下,有效限制疫情,國內經濟情勢相對樂觀,在這種情況下,有錢人與做工的人一起拿補助款,彼此的貧富差距不會消除。針對受害者進行「精確紓困」,才是減少貧富差距的有效手段。雖然日前政府紓困有資訊與技術困難,但是政策方向沒錯。
不過,如果全球疫情難解,引發大蕭條或戰爭風險,情況走向「大夷平」,危機就是轉機,我國紓困政策要隨之加碼,甚至考慮長期產業轉型與創新契機。
過去二十年來,台灣貧富差距兩度明顯擴大,都與經濟蕭條有關。第一次是二○○一年資訊業泡沫化所致,接下來十餘年台商資本西進中國大陸,非典型工作增加,使年輕世代成為高失業率與低薪的「崩世代」,之後引起二○一四年太陽花學運。
繼二○○一年之後,台灣第二次貧富差距惡化,來自二○○八年全球大蕭條,影響擴及中小企業,兩岸三通與ECFA更使得低薪服務業,例如旅遊、餐飲與運輸等依賴陸客。隨著民進黨上台,中共以減少陸客自由行與團客來威脅,相關產業民眾收入減少,加上年金改革衝擊,引起二○一八年的民粹政治「韓流」。
近來美中貿易戰持續,迫使依賴中國大陸廉價勞工的台商回流,加上疫情在武漢與東北反覆爆發,恢復全球化與兩岸開放已是迷夢,民粹政治即將退潮。台灣政府與民間應藉機改善健保,推動公共托育、智慧長照與產業升級,創造就業等,建立下一代兼顧健康與公平的「創新福利國家」。(作者為中央研究院社會學研究所研究員)
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#後新冠時代大變革與大趨勢系列
如果疫情大爆發,要先救誰?
楊志良
前衛生署長楊志良。報系資料照。記者邱德祥/攝影
日前在厚生基金會,與在台灣大學公衛學院的老同事金傳春教授,談到當前的新冠肺炎疫情。她說萬一台灣疫情大爆發,因已近七十歲,所以將簽署意願書,請醫師先救年輕人,醫有餘力,才照顧她。
我的老天鵝呀!我早就超過七十,往七十五邁進,怎能不跟著簽?雖然我早就依照安寧緩和條例,簽署不接受無效急救,一方面減少被凌遲的痛苦,只為呼吸心跳多延長個幾十分鐘,也同時減少醫療資源的耗用,但也難免感到驚悚,期望台灣不至於如美、中、歐各國的慘況。
戰地檢傷分類 優先救最輕症
醫院有所謂檢傷分類,將急診分為復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急等五個等級。第一級需馬上處理,第二級可等十分鐘,第三級可等卅分鐘。因此病患若到醫院已沒呼吸、心跳,當然立即搶救;若只是肚子痛,即使是尿道結石,痛苦不堪,但前面還有一、二、三級病人正在處理,那對不起,只好等待,至多先給個止痛藥;對病患來說,或許改到門診掛號才是上策。
又如二○一五年六月的八仙塵爆,共有四九九人受傷,全面動員台灣北部的燙傷病房及人力,最先獲得照顧搶救的當然是最高度燙傷者,包括到院時已無呼吸心跳者,小範圍燙傷,則需等候或先稍作初步處理,若該醫院能量不足,則給予轉院。
然而戰地醫療的檢傷分類與醫療,則反其道而行,除非是高階將領或指揮官,醫療單位若評估能量只能救最輕症的四十人,那病情較重的六十人只好放任自生自滅,目的是保持最大量可能救治成功的軍事人力。
面對人口老化 社經衝擊更大
生命誠可貴,但資源有限時,就必須有不同的抉擇。所有的物種生命中,最強大的基因就是「創造繼起的生命」。例如日本山多田少,資源至為有限,一九五六年的《楢山節考》,就是依日本「棄老」民俗寫成的小說,後拍成電影。內容描述信川山村土地貧瘠,糧食不足供應全部住民需求,祖輩的老人到了七十歲,按例要在冬日由兒子背到「楢山」中等死,以節省糧食,讓子孫輩得以延續。
時至今日,日本人口高度老化,六十五歲以上者占廿八點四%,高齡者達三五八八萬,產生許多社會問題。社會現實往往反映在制度及文學藝術的呈現上,二○一五年,日本學者藤田孝典的《下流老人》一書,點出了日本出現大量過著中、下層生活老人的危機。
除此之外,垣谷美雨二○一八年出版了小說《七十歲死亡法案,通過》,內容是因人口老化,年金、長照、醫保均將破產無以為繼,日本將通過法案,七十歲以上的老人一律安樂死。雖是寓言,但離日本當前現實不遠。
棄老殘救青壯 挑戰醫學倫理
新冠疫情的重災國義大利、西班牙,甚至英國,高度人口老化與日本相類似,醫保、長照及年金導致財政困難。因此有人稱,此次疫情「淘汰」不少高齡者,同時也緩解不少財政危機。此說雖是玩笑成分居多,不可能有任何一個政權,會邪惡到故意為之,然而其中反映出的現實,卻讓醫學倫理遭到嚴重的挑戰。
此次新冠病毒引發疫情大爆發,即使原以醫療水準著稱的國家,也大多措手不及。最重要原因乃臨床醫學水準高超,不等於公共衛生體制完備。病患快速增加,原是低端產品的口罩、防護衣、隔離衣、護目鏡、呼吸器供應不足,主要產地中國大陸自顧不暇,醫事人員反成高風險的受感染者,只好採行重大戰情的檢傷分類,只搶救有希望治癒的青壯年人口,放棄醫治具重大傷病及慢性病的高齡人口,成為疫情下最無奈的醫學倫理:棄老殘而救青壯。
然而生命無價,不可以特例為常態。台灣經歷十七年前SARS的慘劇,痛定思痛,這次防疫才能做得相當傑出。期待經此一疫,各國都能重新檢視自己的公衛資源和體制,重新恢復並能堅守應有的醫學倫理。
(作者為前衛生署長、退休教授)
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