兒科急診的小故事
故事是這樣的……
Molly是一個13歲的女孩 ,她在7月下旬來到我們的兒科急診就醫。
她為什麼來急診呢?
原來她才剛坐飛機從美國回來,在飛機上妹妹有輕微胸痛及心悸,這些症狀持續八個小時之久!
因此家長將妹妹帶來兒科急診。
我們詳細病史詢問後了解,Molly 7月中旬在美國接種了第二劑的BNT疫苗。
打完BNT疫苗後的2天內,妹妹有全身性肌肉痠痛以及注射部位的疼痛。
但是Molly 沒有發燒、頭痛或其他呼吸道的症狀,所以經服用解熱鎮痛藥後,症狀改善。
妹妹7月下旬搭飛機返台,在飛機上,她開始出現心悸、輕微胸痛,Molly 有自備脈衝式血氧機, 在飛機上,她量到的血氧都是96-97%,心跳在120到140之間。
在急診室,我們幫Molly 做了心電圖,看起來是sinus tachycardia,並沒有發現arrhythmia。
而抽血檢驗,她的心肌酵素也都正常!
這也讓大家鬆了一口氣 !
因爲「初步排除心肌炎的可能性!」
「mRNA疫苗與心肌炎」
指揮中心宣布,校園9月23日起開打BNT疫苗。
我們看看美國的統計!
截至 2021 年 9 月 11 日,迄今為止,
美國總接種COVID-19疫苗劑量高達3.8億劑。
完整接種人數1.79億。
完整接種人口百分比54.4%。
在美國,接種了超過 3.6 億劑mRNA COVID-19 疫苗,至 9 月 11 日為止, VAERS 已收到 「1404 份」因接種 COVID-19 疫苗的 30 歲及以下人群的出現心肌炎或心包膜炎報告。
大多數病例是在接種 mRNA COVID-19 疫苗(Pfizer-BioNTech 或 Moderna)後報告的,尤其是在男性青少年和年輕人中。
通過包括病歷審查在內的隨訪,CDC 和 FDA 已確認了 「817 例心肌炎或心包膜炎」的報告。
這些人中的大多數完全康復,但尚無關於潛在長期影響的信息。
目前美國在青少年中接種 mRNA 疫苗,但英國的疫苗接種諮詢機構並未建議為所有 12-15 歲的青少年接種 mRNA 疫苗。
那家長要如何注意、觀察呢?
甚麼時候該就醫呢?
以下的提醒;
青少年,尤其是在男性青少年,接種完 BNT疫苗(尤其是第二劑)後的4-7天內,如果出現:
1.呼吸困難
2.心跳加快、心悸或心臟劇烈跳動的感覺
3.不規則或(急性、持續)胸痛
建議立即就醫和檢查,因為這些症狀可能就是心肌炎和心包膜炎。
同時也有3部Youtube影片,追蹤數超過7萬的網紅默森夫妻,也在其Youtube影片中提到,默森爸媽日記系列→http://bit.ly/2YdscDh ▶影片介紹◀ 雖然安森偶爾胸口會痛痛的... 但因為沒什麼大礙...所以不去在意這個狀況!! 想不到前幾天半夜工作完...安森胸口突然劇烈陣痛... 一陣一陣的抽痛...雖然不到無法忍受... 但因為安森家族有心血管疾病史...扭傷摔傷...
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上星期拍片拍到一半、突然大冒冷汗
然後心臟心臟碰碰跳~~
感覺不到自己的呼吸~
這幾天都有持續吃心臟的藥
但效果都不太好
星期五更是胸悶到無法入睡
覺得窒息感、吸不到空氣
腦海中一個聲音告訴我:「快去看醫生!!」
然後半夜臨時掛了一位從來沒看過的心臟內科醫師
隔天就到醫院報到
結果
.
.
.
.
.
醫師差點要退我掛號~~😩😩😩
原因是之前我做過相當多的心臟相關檢查
心臟超音波、運動心電圖等等…都做過
沒有特別立即性的異狀
他覺得我應該是恐慌、焦慮那方面的疾病
臣妾無法接受啊~~~
特別@一下我的醫師好朋友~
冠任醫師的異想世界
冠任醫師來關心我一下(討拍)
後來我星期一去找了 廖容綺營養師
給她看了一下我之前的健康檢查報告
她發現我之前自律神經學檢查
自律神偏向交感
心臟負荷外界壓力的健康指數異常
這可能是我一連串胸悶、心絞痛的原因
這樣想想…我真的很容易緊張沒錯
我發現我連睡覺的時候、肩膀都是緊繃的
半夜醒來我會發現我牙關緊咬、手握拳頭
還常常「落枕」
可是,
真的沒辦法叫一個容易緊張的人不要緊張
就像你無法叫一個憂鬱症的人想開一點一樣
營養師說我們的自律神經應該是
日出而作、日落而息
但我的自律神經是半夜也沒休息
一直處於高度運轉的模式
長期下來
會影響到我的內分泌、荷爾蒙
身體陸陸續續出現狀況
都和我的「緊張」有關…
本來不太想說這件事
因為我也還在猶豫接下來是不是要去掛身心科
但後來想想
其實應該很多人和我一樣的狀況
一直以為是心臟不舒服去看心臟
但一直找不出原因
我應該以身作則
提醒大家要勇敢去檢查
正視自己的健康狀況
因為只有自己健康了
才有餘力去照顧我們的家人
你說對嗎?😊
這幾天謝謝大家私訊的關心
我會乖乖去看醫生
並且慢慢學習放鬆、放慢步調的
我們都要好好的!!
一起加油!!💪💪💪
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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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《Mental healing society》
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Mental Healing Society
你個腦is too negative
今晚成隊Team 幫你醫
你終於從廢仔變先知
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以為溝到女 你D低 Lv 心計
發問問題 地底泥 我西迷
超聲波刺激 但我心電圖都停滯
今晚你全身檢查
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Ai 喂 知道 你係 低級 趣味 根本 無計
咦 啊 脈搏正常 腦部 缺氧 即刻 收制
點解永遠 跑到氣喘
我無將你 列入計算
今生今世 階級層遞
Mental Healing Service 幫你睇睇
Mental Healing Society
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今晚成隊Team 幫你醫
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沒錯!Super除了是一名氣球師以外
還有另外一個身份!
【醫事檢驗師】
在醫院並非男生就是醫生 女生就是護理師
更不是穿著白袍都是醫生
醫院分工還有藥師 放射師 醫檢師 等等
今天來淺談一下【醫檢師】
"醫檢師"是誰!?
沒錯!!!相信很多人都對這個職稱很陌生
醫檢師的工作包含繁多
要細講也講不完
跟各位最切身的就是『抽血』沒錯!
到醫院看醫生幫你/妳抽血檢驗的就是 醫檢師
還有平常幫你驗尿的也是 醫檢師
醫檢師還包含了 心電圖 微生物 生化 血液...各項檢驗分析
可以說是『醫師手上拿到的報告』
有9成都是出自於我們醫檢師的手
醫檢師在一個醫院絕對也是不可或缺的一個角色
【順帶一提】
雖然沒抽到血醫檢師技術佔部分
但有時候天氣冷 或是平時手很少動的人
確實會比一般人難抽
如果第一次沒有抽到不要森七七
再給我們醫檢師一次機會
雖然您生氣可能會爆血管比較好抽(說笑的)
但您給醫檢師的心理壓力其實會變成好幾倍大
當然也別一開始就說自己血管多難抽
或是一開始就指定"我要用細針喔!
醫檢師們都會量力而為的
還請大家多包容"
以後到醫院做檢查抽血時遇到醫檢師們
記得主動和他們問聲好唷~
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