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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

▣ 後疫時代：除了「戴口罩」成為一個新常態，你更需要「運動」▣
歷史洪流中始終帶不走疫情陰霾，當提到 SARS 不少人都會聯想到和平醫院封院，如果二十年後講起「新冠肺炎」你會想起什麼呢？
　
奧運不可能延期、不可能不讓別的國家的人進出國門、不可能只在家辦公、不可能封城，如今太多的不可能都發生了，而且是在全世界發生。中研院賴明詔院士形容：「病毒一定有很多奇妙的方法，可以把不可能的事情變成可能。」
　
過往很難想像街上的人全都戴起口罩，也很難想不管到哪都要量體溫，台大公衛學院詹長權說：「新冠給我們的一個事情，就是人要改變思維！」如同有可能口罩就成為「日常」，甚至成為一種裝飾品，這些都是一種新的常態，但長怎樣我們正在創造當中，也還不知道[1]。
　
疫情的擴散著實改變了我們的生活！留在家裡的時間增加了，不能像以前一樣自由地旅遊、聚餐、逛街，連運動習慣也被迫改變。因為學校、運動中心、球場、健身房的關閉，讓原本有固定運動習慣的人突然無法運動。對於原本沒有運動習慣的人來說，更長時間的宅在家會導致更多因為缺乏運動所產生的後遺症。
　
■後疫時代：你更需要的是運動：沒運動習慣，若染疫死亡率多2.49倍
免疫系統在預防個人感染新冠病毒，以及避免病情惡化至關重要。要增加自身的免疫功能，就要從改善整體健康開始。根據世界衛生組織（WHO）建議，改善整體健康包括增加身體活動量（運動）、營養、心理健康、行為和個人的健康應對策略。
　
2021年4月最新一期《英國運動醫學期刊（British Journal of Sports Medicine）》[2]，有一篇針對不運動和新冠病毒病情嚴重度的研究，研究者針對4萬8,440位美國南加州的新冠病毒染病者做回溯性調查，結果發現：不運動的人如果罹患新冠病毒，其住院機率比有固定運動習慣的人增加了2.26倍，進入加護病房比率增加了1.73倍，死亡比率增加了2.49倍。研究還指出，除了高齡和器官移植史外，不運動是導致嚴重新冠病毒病情最重要的危險因素。這比吸菸、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病和癌症等的影響度都還高！
　
運動對於身體的好處已經是大家琅琅上口的共識，但實際上大部分的人是做到的比說到的少太多！這個研究結果對這個時間的我們有更大的啟示，你不運動，如果你不幸染疫，你住院的機會、進加護病房的機會、死亡的機會就會比有固定運動的人多好幾倍[3]！
　
■運動讓你防疫更有力
2021 年 7 月南韓團隊發表涵蓋了 20 萬人的研究發現，有規律運動習慣的人，得到新冠肺炎的機率較低，即使染疫，疾病嚴重度及死亡率也比沒有運動習慣的人低。原因可能是運動使免疫系統調控更好，減少過度的發炎反應、並且增加 T 細胞及抗體的活性，此外也有研究發現，運動可以減少肺部發炎及病原體在呼吸道增生。
　
針對運動的方式，美國運動醫學會建議一週做到累積 150 ~ 300 分鐘的中等強度有氧運動，中等強度簡單的判斷法是跑步還能夠簡短對話交談的狀態；此外還要有至少 2 個時段肌力訓練[4]。
　
■隨著美國進入後疫情時代，想與口罩「和平分手」、重新拉近與他人的距離，似乎沒想像中容易：戴口罩、保持社交距離、勤洗手是過去15個月生活在全球最大疫區美國的保命口訣。
　
Delta變種病毒入侵美國，最新統計每5例新確診就有一例是感染Delta病毒。儘管已經解封，洛杉磯郡衛生局仍公告，建議居民只要進入室內就要戴口罩[5]。
　
■接種疫苗後不能鬆懈，持續戴口罩2個主要原因、5大重要理由
接種了疫苗，不是應該受到疫苗的保護嗎?打完疫苗為什麼還要戴口罩？
　
➤打完疫苗仍需要配戴口罩的2個主要原因
台大感染科權威李秉穎醫師指出，主要不是變異病毒的問題，施打疫苗仍要配戴口罩的主要原因有兩項：
1、接種疫苗仍然會感染，只是感染率較低。
2、疫苗接種後，對於無症狀感染的保護效果較低，會有短時間的帶病毒狀態，仍可傳播病毒。即使再打第三劑還是一樣[6]。
　
➤已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由
克里夫蘭醫學中心，傳染病專家克里斯汀·英格蘭（Englund）博士說，在擁有一定程度的群體免疫力前，疫苗是針對新冠疫情的另一層保護，但是接種疫苗並不意味能立即以前的生活，強調需要再戴一段時間的口罩。
　
Englund博士解釋為何已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由：
1. 疫苗生效需要時間
第一劑後確實會獲得部分免疫反應，但這並不意味著在針頭進入手臂後就立即受到保護，而且接種完疫苗需要兩週以後才會產生保護力。
　
2. 疫苗不能提供100%保護
儘管疫苗有效果，但是只能提供某限度的保護力，就算接種疫苗後仍有感染新冠的風險。
　
3. 接種過疫苗的人可能是無症狀傳播者
接種疫苗意味著發病和出現症狀的可能性減少，因為接種疫苗的人可能在無症狀的情況下被感染，並將其傳播給尚未接種疫苗者，如果接種疫苗的人認為不需繼續戴口罩，他們可能會導致病毒繼續傳播。
　
4. 保護免疫系統受損和無法接種疫苗的人
如果你完全接種疫苗，建議避開心臟病、癌症沒有接種疫苗的高風險人群。
　
5. 疫苗的劑量仍然有限
達到群體免疫需要50%到80%的人口接種疫苗才能達成，因此我們必須在他人等待接種疫苗時繼續戴口罩保護自己與他人[7]。
　
新冠肺炎疫情嚴峻，全台三級警戒(已於110年7月27日起降為二級)。我們都知道運動能帶來健康，也可以增進免疫力，甚至沒運動習慣的人有更高機率感染新冠肺炎導致重症。然而，這時候想要運動卻面臨了一個很大的抉擇：要在家裡甚至狹小的房間中居家鍛鍊，還是要戴起口罩到空曠戶外揮灑汗水？
　
■戶外運動戴口罩，汗水沾濕記得換
隨著愈來愈多證據顯示，病毒可以透過氣溶膠漂浮在空氣當中進行傳播。在戶外不戴口罩，其實還是相當危險的。對於健康的成人，戴口罩與否並不會影響運動的表現，更不會造成大家擔心的休克或呼吸衰竭等嚴重疾病。
　
對於防患新冠疫情，美國疾病管制局（CDC）對於戴口罩的建議是，戶外運動仍必須戴著口罩。如果在高強度運動下，覺得呼吸困難真的戴不住，也要保持至少6英呎（約1.8公尺）的安全距離，並在通風良好的場所運動，否則可選擇低強度的運動，例如慢走或瑜伽。
　
如果選擇在戶外跑步、騎腳踏車、快走，都務必戴著口罩。尤其是當運動的汗水沾濕了口罩時，請你換一個新的，因為口罩中的過濾層潮濕後，口罩過濾病菌的效果就會變差，降低口罩的保護力。
　
另一篇刊登在《美國胸科學會年鑑（Annals of the American Thoracic Society）》的文獻回顧研究指出，對於健康的人來說，無論是衣服遮掩口鼻、戴著手術口罩或是隔絕效果更好的N95，所有生理指標如心跳、血壓、呼吸所需做功與主觀感覺疲勞指數其實都差不多，甚至在很高強度下的運動也是如此。因而，戴口罩對於一般健康人的運動表現來講，事實上是沒有影響的。
　
對於有心肺疾病的患者由於戴口罩運動可能會增加患者的身體負擔，因此建議在三級警戒的時刻，還是留在家中，避免外出運動。在室內單獨一人不必戴口罩，可選擇從低強度的運動開始，進行如靜態拉筋伸展、固定式腳踏車／跑步機、跳繩、啞鈴肌力訓練或瑜伽等運動，並隨時注意自己身體狀況與保持水分充足，這才是安全運動的不二法門[8]。
　
■#HealthyAtHome 疫情下維持運動習慣的好處
世界衛生組織提出 #HealthyAtHome 的概念，認為在新冠肺炎疫情下維持運動習慣，有幾個好處：
►控制體重，並且減少心血管疾病、糖尿病及中風等慢性病的危險性，以上疾病都會增加染上新冠病毒的風險及嚴重度。
►增加肌肉骨骼的力量及強度、提升平衡度，並且減少老人的跌倒風險。
►維持認知心理功能，降低憂鬱症及失智症的風險。
　
■世界衛生組織提供成年人的運動建議
►一週至少做到 150 分鐘的中等強度運動（例如慢跑快走、來回上下樓梯、跳繩），或是 75 分鐘的劇烈運動；做到 300 分鐘的中等強度運動會更好。
►大肌群的肌力訓練（例如深蹲、伏地挺身）一週至少做兩次。
►工作時注意姿勢，每 30 分鐘要起身活動一下。
►年長或活動力不佳的人，要加上一週至少三次的平衡訓練（例如腳跟對腳尖走直線一字步）[4]。
　
運動已愈來愈被醫學界認可，運動即良藥（Exercise is Medicine，EIM）說明了運動對這些慢性患者的重要性，即使在疫情期間也不能輕忽。研究也發現，各國許多慢性病患者，封城居家隔離之後，心肺相關症狀加劇，不見得是感染，許多反而是來自長期缺乏運動後的肌肉無力萎縮。
　
新冠肺炎大大的改變了我們的生活，在家中居家鍛鍊時，也要注意有足夠的活動空間和空氣流通。在外選擇可以保持距離的戶外運動，外出時，務必戴上口罩，這是保護自己最好的武器！持續的運動能帶給我們更健康的身體與快樂心情，也為疫情籠罩的黑暗帶來一絲曙光！而當疫情解封的一天，仍可保有一個健康如新的自己[8]。
　
疫病下人類顯得渺小、卑微，我們無法拒它於千里之外，只能更加謹慎、戰戰兢兢迎接疫情下的新生活面貌[1]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1] (Heho健康) 後疫情時代的台灣！十大學者分析改變了這些事 -
https://heho.com.tw/archives/93094
[2]Sallis R, Young DR, Tartof SY, et al Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a study in 48 440 adult patients British Journal of Sports Medicine Published Online First: 13 April 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-104080
[3](康健雜誌)「疫情當前，更需要的是運動」：https://www.commonhealth.com.tw/article/84296
[4](Heho健康)抵抗新冠肺炎就靠「規律運動」WHO建議疫情期間維持運動好處多！：https://heho.com.tw/archives/184608
[5](中央社新聞粉絲團)「洛杉磯抗Delta變種病毒 重新建議室內戴口罩」：https://www.cna.com.tw/news/aopl/202106300028.aspx
[6](媽媽經)「打完疫苗為什麼還要戴口罩？台大醫師告訴你2個主要原因」：
https://bit.ly/3AkS2aI
[7](健康醫療網)「接種疫苗後仍要戴口罩 5 個理由　你知道為什麼嗎？」：https://www.healthnews.com.tw/news/article/50496
[8](康健)「新冠肺炎來襲！戴著口罩運動安全嗎？」：https://www.commonhealth.com.tw/blog/4076
　
➤➤照片
(udn.com 聯合新聞網)「戴口罩到底能不能運動？」：https://udn.com/news/story/7879/5519301
　
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以下為本段內容文稿：

今天我提出兩個問題，邀請你思考一下。這兩個問題就是，你覺得是一個人的行為，決定這一個人的個性；還是這一個人的個性，決定這一個人的行為？

簡單來說就是喔，到底我們是因為自己做了什麼事情，然後認為自己是怎樣的人；還是啊，你先認為自己是怎樣的人，所以對於某些事情，你才會選擇做它，或者是不做它？

我想多數時候，我們直覺都會覺得，應該是「個性決定行為」才對吧！但事實上喔，所有的心理學研究都指向一個證據。

這個證據就是，其實是我們先做了某些事、我們先說了某些話，然後我們再透過事後合理化的過程，去形塑出我們對於自己，到底是一個怎樣的人，也就是自己個性這方面的認識。

可能你聽到這邊會覺得有點繞哦，其實我今天談的，就是在心理學裡面，叫做「自我知覺理論」。

「自我知覺理論」認為我們的態度，不管對自己還是他人，它其實是源自於，我們對於自己行為的觀察。

通常我們沒有辦法真正很明確的，去指出我們對某件事情的行為、態度，它的歸因是什麼？

但是呢，我們會運用「看圖說故事」，也就是連結的方式，讓這件事情聽起來是合理的。

在1993年，有三位心理學家，分別是約翰．卡西歐波，跟喬瑟夫．普利斯特，還有格雷．伯恩特森，他們做了一個聯合的實驗。

他們的實驗方法很有趣哦，他們拿「中文」給那些不懂中文的受試者看。然後要他們回答，他們看到這個中文字的感覺，是正面的還是負面的？

然而實驗的操弄，就是在這些人看這個中文字的時候，有些受試者，他們是邊回答這個字給他們的感覺。

而這個字一邊由桌子下面往上提，也就是說這個「字」，會呈現出越來越往上抬，然後靠近這個受試者的方向。

然而有些受試者，則是相反的。就是他們邊感受、邊說這個中文字給他們的感覺，而一邊回答的同時，這個桌面是被他們撐住、而且往下壓，也就是「字」會離他們越來越遠。

結果這個實驗發現喔，那些受試者，他們只要是面對這個「字是往上提」的，他們多數會感覺到，這個中文字是正面的感覺。但事實上，他們根本不懂中文，搞不好上面是寫個「死亡」的「死」字也不一定。

但另外一組人，當他們看到這個「字是往下壓」的時候，他們大多都得到負面的評價，他們都覺得這個字是不OK的，感覺是不舒服的。但也可能那個向下壓的字，上面是寫個「好」也不一定啊。

那這到底背後的原理是什麼？其實很簡單哦，是因為我們不自覺的，會把肌肉的收縮，跟「正面的經驗」綁在一起。

也就是說這個「字是往上提」的時候，彷彿是我們的手，往上收縮這樣的感覺，它跟擁抱、它跟接受的這個肌肉的運動方向是一樣的。

而相對的我們會把肌肉的延伸，連接到負面的感受，也就是當那個「字是往下壓」的時候，就好像是我們的肌肉在延伸的過程，彷彿是我們排斥一件事，或者是把這個字推開。

所以只光「推」跟「拉」這個動作，就會影響到我們的感受。而如果進一步來看的話，事實上我們還在襁褓裡面的時候，我們就會下意識的，把自己想要的東西，往自己的身邊拉，而把我們不要的東西往外推。

所以在「自我知覺」裡面，進一步的把我們這種，屬於身體的感官上面的記憶跟歸因，把它分成是「宣告式的顯性記憶」，跟「非宣告式的隱性」這兩種。

而「宣告式的顯性記憶」，就像我們的隨意記憶一樣，可以透過你自己的自主意識，而決定它的運動方向。

而「非宣告式的隱性記憶」，會不自覺的被儲存在我們的大腦潛意識裡面。這個部分跟我們的直覺是很類似的。

然而在「自我知覺理論」裡面的實驗，都發現了一件事，不管是「宣告式的記憶」還是「非宣告式的記憶」，它們對我們的影響力幾乎是一樣的。

所以也因為這樣子，我們除了是被動的，因為我們身體的行為跟動作被刺激、被引發，而決定我們的內在心情之外呢。

事實上，我們也可以去主動的去創造出，很多對自己的情緒跟主觀認知，有「正面效果」的動作。

當然了在這個部分，如果你是我們長期的聽眾的話，你可能聽過，過去我分享了很多內容。

比如說，你希望自己面對某個挑戰的時候，更勇敢、更堅定；你所需要做的，並不是給自己打雞血、不斷的自我催眠，說「我要強壯起來！」。

反而啊，這個時候你先忽略你怎麼告訴自己的話，你先讓自己的身體，去做出那個領域擴張啊、抬頭挺胸啊、下巴微微的抬起這些動作；反而你會很快的感受到，自己的信心跟勇氣。

那麼談到這裡，或許你也會好奇，除了動作的自我暗示以外，有沒有可能你可以透過「自我知覺理論」，去引導別人、去創造出別人內在的主觀認知？

有些朋友聽到這邊，可能直接的就會想到，那我老叫別人去做運動、去做伸展，然後呢跳帶動唱…。

這似乎的確啦！別人在做的時候，可能會覺得振奮；可是這種招數玩久了，其實所有人也會覺得很無聊，而且那個套路、那個刻意的痕跡，實在是太明顯了！

所以，所有曾經參與過我課程的朋友都知道，我從來不會在我的課程跟教室裡面，去做那些讓所有人，會得到尷尬癌末期的所有相關的事情。

可是呢，如果我不去引導別人的行為，那我還有沒有別的方式，可以去創造出別人的「自我知覺理論」，而透過這樣的歸因的方式，把它引導到我想要帶他去的地方？

其實啊，除了口語跟自我呈現之外，還有另外一個途徑就是「文字」。你會發現社群網路、IG、Facebook…這麼風行的年代，其實文字表達的能力是非常重要的。

如果你能夠善用文字的結構，跟善用文字的引導，那麼你會發現一件事。關鍵往往不在於，你是否能夠去寫出很厲害的句子；而是你整篇文章，所呈現出來的氛圍，到底帶給別人什麼樣的感受？

就像我的伴侶嘉玲老師，她推出了很多在市場上非常暢銷的書籍。很多讀者讀完之後，都會感覺到非常的有幫助，而且充滿療癒性。

可是如果你細細的去分析她的字詞，她所使用的詞彙跟句子，沒有那些很複雜的、很困難的，或咬文嚼字的。但是她字裡行間所呈現出來的氛圍，卻是這麼的引人入勝。

這裡面就說明了一件事，其實「自我知覺」除了我們的行為、動作的自我引導之外；如果你要更積極的，去引導他人的自我知覺，那麼「文字」是一個重要的途徑。

就像今天開頭所說的，如果你認為一個人，是因為他的個性決定他的行為，那麼很多事情是無解的。

可是如果你很清楚，其實所有人的個性，都是先由某些行為，或者是你先引導出他某些行為跟認知，而決定了他自己的內在認知；那麼「文字」就是這個時代，最有力的武器。

所以，如果你想要在「文字表達」上有所精進，你想要透過文字鋪成的氛圍，不是去學那些很匠氣的套路，而是回到文字的根本、回到訊息傳遞的根本。

透過「文字」去創造出你想要有的影響力的話，那我在這裡就會很鼓勵你，可以好好把握，嘉玲老師在7月21號開課的「寫作小學堂」。

這一門課，可以說是集其她畢生的功力，把所謂的「文字表達」怎麼樣寫出自己的風格，透過課程的學習跟實做的引導，讓你找到屬於自己文字的影響力。

所以很期待，能夠在「寫作小學堂」裡，跟你一起學習、一起前進。希望今天的分享，能夠帶給你一些啓發與幫助，我是凱宇。

如果你喜歡我製作的內容，請在影片裡按個喜歡，並且訂閱我們的頻道，別忘了訂閱旁邊的小鈴鐺，按下去；這樣子你就不會錯過，我們所製作的內容。

然而，如果你對於啟點文化的商品，或課程有興趣的話，如同今天所提到的「寫作小學堂」，下一期我們在7月21號開課。

相關的課程連結，在影片說明裡都有。我很期待能夠在啟點文化的教室裡，見到你，謝謝你的收聽，我們再會。

日常擴散彈配裝使用的珠子

～核心必備珠子～
解放珠1顆（如果沒這珠子，胸甲就要改穿火龍魂鎧甲B）

～技術好就不需要的珠子～
耐屬珠1顆（預防龍屬性異常）
體力珠3顆
強壁珠1顆（不太需要，如果被龍擊飛就丟閃光彈自救）

～沒有也沒關係的珠子～
攻擊珠2顆
兩顆攻擊珠提升面版傷害9（368上升到377，約2.4%），要塞很多顆才會有感覺

《咕狗姐姐的文本》

究竟是什麼Bug這麼厲害，引起各門各派爭相靠Bug呢？

請看地圖，恐暴龍前幾天才搬家到龍結晶之地，很快大陸（B站）就有玩家上傳，在八區靠閃光彈跟怪物換區機制Bug虐殺恐暴龍的影片（其實也不算Bug，遊戲本來就這樣設計）。

實際示範一次流程，穿挑釁衣裝，把恐暴龍引到八區Bug點，進山洞躲起來，恐暴龍會放棄追你並往上爬，這時，丟閃光彈它就會掉下來跌倒。

閃光彈暈眩效果結束後，它會再往上爬，繼續丟閃光彈讓它繼續跌倒。

拿重弩，可以在它跌倒時丟兩發擴散彈。等它爬上去繼續丟閃光彈，玩到你高興為止（它站起來時，如果頭還在冒星星會原地進行攻擊）。

大劍或其它武器也可以這樣玩（砍到胸部會觸發反擊-.-b頭又一直晃，太累了）。

過程中如果讓龍溜掉也沒關係，追上去玩弄它一下，當它生氣的時候（雷達出現紅眼睛），就跟你身上有穿挑釁衣裝的情況一樣，你只要不跑超過雷達範圍，它就會一直追你。

把它引回八區重新卡一次就隨你玩了（彈藥不夠附近有營地可補給）。

以上，咕狗姐姐配音，卡這BUG很簡單，但重弩打恐暴龍已經夠簡單的了，沒什麼必要搞這個。附一場正常打法影片，八八一

跟柳丁哥哥探索大自然！看更多【好好玩自然】►►https://www.youtube.com/playlist?list=PLo_HY74ov2N1M5nuSRzV5AX6HOdrb6fxN
主持：柳丁哥哥、崇瑋老師

這次來到的是座落於南勢溪流域上游的福山部落。因為夾在插天山系、太平山系、雪山山系之間，周圍的山峰平均標高多為一千公尺以上高山。地勢陡峭，溪谷縱橫，生物因緯度的因素呈北降現象，使得自然生態環境龐雜度極高。從前泰雅族稱福山部落為：哈盆，意為「河流交匯的地方」，也有「胃」的意思。

1.河烏：河烏身長約22公分，全身大致為暗褐色的溪澗鳥，在台灣鳥友謔稱牠為「巧克力」，其體型圓胖，體態豐滿，雙翼與尾為短，羽毛為不透水，鼻孔上有一可活動的蓋，具有白色透明的瞬膜，這些構造都是用來適應於半水棲生活。

2.拉氏清溪蟹：拉氏清溪蟹一般生活在清澈的溪流裡，以夜行性為主，不過在人為干擾較少的地方，也常可看到在白天活動的情形，算是一種水陸兩棲的動物。食性屬雜食性，甚麼東西都吃，水裡的藻類、水生昆蟲、魚類、蝦都是牠們愛吃的食物，除此之外，牠們也會捕食陸地上的蚯蚓及各種昆蟲，以及蛙類與螃蟹，甚至包括同種類的較小個體。

3.巴西野牡丹：原產於巴西，後被引進台灣做為園藝植物。別名又叫南美野牡丹、紫牡丹。喜歡溫暖，不耐寒，生長適溫約20～30 ℃，需要在排水日照良好的地方。花為紫紅色，頂生總狀或圓錐花序，有絨毛，花瓣 5 枚，花朵綻放於枝梢。

4.四紋象鼻蟲：因為身上身上有四個黑黑紋路的，所以稱牠為四紋象鼻蟲。分布於台灣低海拔山區，春夏二季最常見。四紋象鼻蟲的嘴是咀嚼式口器，看起來細細長長的、很像鼻子的構造其實是牠的嘴巴。

5.莫氏樹蛙：莫氏樹蛙是台灣淺山地區最常見的綠色樹蛙，分布也最廣泛，成體的大小約4-5公分。別名台灣樹蛙，是台灣特有物種。公的莫氏樹蛙喜歡躲在水管或是地洞中發出鳴叫，藉由聲音讓空氣中的空氣分子產生共振效果，讓聲音的範圍擴大，以此吸引母的莫氏樹蛙。

6.帶紋紺蠊：帶紋紺蠊體長約30~35mm，頭部、前胸背板和翅膀前半段為有光澤的暗綠色，翅膀中間有一條橙色橫紋，翅尾端為黑色。分布於台灣中海拔以下山區，棲息在樹皮或落葉層中，會吸花蜜當作其主食。

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