關於 施巴護潔露孕婦 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

0811紐約時報

*【美國參議院通過1兆美元基礎設施法案】
這是拜登總統議程的關鍵部分，經過數月談判最終獲批。該法案將為全美基礎設施項目提供十多年來最大的聯邦新援助，涉及幾乎每一個經濟領域，並將加強對全球變暖的應對。但該法案在眾議院將面臨考驗。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/us/politics/infrastructure-bill-passes.html

*【基礎設施預算國會勝利後，拜登面臨更艱钜的任務：團結他自己的政黨】
參議院通過了一兆美元的基礎設施計畫，這證明瞭拜登總統對兩黨合作的承諾是正確的，但為了他的更大議程，他需要民主黨人步調一致。一兆美元的跨黨派協商法案經費，將用於道路、橋樑、鐵路和供水系統的費用。然而而還有另一份預算藍圖，將在國會投票，預計用在今秋擴大美國的社會安全網：包括教育、醫療、兒童保育、尤其氣候變化的清潔能源基金等。民主黨自由派對此有強烈的堅持，拜登總統面臨讓他自己焦躁的民主黨，在這兩項法案中繼續支持他。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/us/politics/biden-democrats-infrastructure.html

*【紐約州長古莫宣佈辭職】
古莫反省了自己在”代溝和陳舊的社會文化”中學到的教訓，他稱自己表達愛意的方式可能是過時的，但肯定不是惡意的。他為冒犯了11名指控他性騷擾的女性而道歉，儘管他否認自己有不當行為。當他描述自己對國家的感情時，心裡充滿了渴望。週二古莫在醜聞下不光彩地宣佈辭職，同時尋求紐約人眼中的救贖，他將致力提起訴訟，不斷強調自己任內的政績維護未來的地位。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/10/nyregion/cuomo-resigns

*【Kathy Hochul接任古莫下臺後職務】
紐約州長古莫的辭呈於14天後生效，屆時副州長、現年 62 歲的Hochul將接任。如果她如預期中的參與明年的選舉，她將是受益的候選人。Kathy Hochul將成為歷史上紐約州首位女性州長。黨內同志稱“現在沒有人比她更適合擔任這個職務”。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/nyregion/kathy-hochul-cuomo-ny-governor.html

*【另一名古莫，CNN主播休假中】
美國有線電視新聞網（CNN）週二進入紅色警戒模式，CNN報導紐約州長古莫宣布辭職的新聞。另一位古莫顯然缺席了：州長的弟弟、CNN收視率最高的主持人Chris Cuomo，那是他的家人與醜聞，這讓CNN處理起來更為棘手。本周他休假中。兩位不願透露姓名的人士表示，過去一周， Chris Cuomo定期與州長哥哥通電話，並建議他的哥哥辭職。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/business/media/chris-cuomo-cnn-andrew-cuomo.html

*【資料顯示，完全接種疫苗者重症及死亡率偏低】
《紐約時報》通過對40個州的資料進行分析發現，完全接種疫苗者僅占因新冠病毒住院人數的不到5%、死亡人數的不到6%。面對感染性更強的Delta病毒，疫苗在保護絕大多數人避免重症方面，發揮了顯著作用。
https://www.nytimes.com/interactive/2021/08/10/us/covid-breakthrough-infections-vaccines.html

*【Covid-19實時更新】
#德州當地官員無視州長關於戴口罩的禁令。德州法官裁定當地官員勝訴，州長拜訴。當地官員就州長Greg Abbott的反口罩強制禁令提起訴訟後， San Antonio學校和貝克薩縣的其他公共場合，可以暫時強制要求戴口罩。根據《紐約時報》的數據庫，週一，德州的病例日均值在全國排名第二，達到 12,414 例。這個數字大約是 7 月下旬的兩倍。
#奧勒岡州州長凱特布朗計劃在週三恢復全州的口罩規定。
#夏威夷恢復限制聚會以對抗Delta變種。州長David Ige表示，社交聚會將限制在室內不超過 10 人，室外不超過 25 人。所有室內活動都將減少到 50% 的體力活動，包括酒吧、餐廳、健身房和禮拜堂，並且必須始終佩戴口罩，除非在積極進食或飲水時。
#沙烏地阿拉伯解除了對前往麥加的外國朝聖者的禁令。沙烏地阿拉伯本周宣佈，只要完整接種疫苗，恢復允許來自國外的旅客前往麥加朝聖，這是對去年為防止 Covid-19 在伊斯蘭聖地傳播而實施的限制的新放鬆。
#所有華盛頓特區公職人員都將面臨疫苗或檢測要求。華盛頓市長Muriel E. Bowser週二指示與該市合作的所有 37,000 名公職人員接種冠狀病毒疫苗，或在 9 月 19 日之前進行每週檢測。
#德國將停止為特定不能接種疫苗的人支付病毒檢測費用。德國從 10 月 11 日起，針對18 歲以下的人、孕婦或其他有醫療原因不能接種疫苗的人將繼續免費進行檢測。
#Facebook表示，已刪除了一個位於俄羅斯的帳戶網絡，這些帳戶刻意散佈有關冠狀病毒疫苗的錯誤資訊。
#今年 6 月，歐盟領導人建議成員國對美國人重新開放邊境，希望得到實質回報。但近兩個月後，美國邊境仍然對大多數歐洲遊客關閉，即使是已經接種疫苗的遊客。歐洲領導人感到沮喪，有些人甚至建議重新對美國旅行者實施旅行限制。白宮發言人薩琪表示，該政策旨在“在Delta變種正在上升的時候保護美國人民的安全”。
#法國政府本週表示，在歐盟以外地區接種了法國批准的 Covid-19 疫苗的法國遊客，現在可以使用國民健康通行證進入酒吧、餐館、咖啡館、健身房和其他室內場所。體育比賽和音樂節等大型活動也需要通行證。非歐盟遊客越來越擔心，如果他們的疫苗接種證書不被承認，他們將被排除在大多數社會活動之外。
#菲律賓民眾紛湧至首都馬尼拉的接種點，因為有報導稱凡未接種疫苗的人將不得領取政府的福利金。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/10/world/covid-delta-variant-vaccine?type=styln-live-updates&label=coronavirus%20updates&index=0#texas-delta-abbott-mask-mandate

*【拜登政府計畫披露9•11相關保密檔案】
聯邦調查局表示，該機構將審查一批長期以來保密的文件，以確定是否可以披露。一些遇難者家屬認為，這些文件可能會將沙烏地阿拉伯政府與911恐怖攻擊事件聯繫起來。
https://www.nytimes.com/2021/08/09/us/politics/sept-11-saudi-arabia-biden.html

*【加拿大公民走私毒品案：中國法院二審維持死刑判決】
謝倫伯格最初因走私毒品被判15年監禁，但2019年孟晚舟事件發生後，中國法院對該案重申，他被改判死刑。目前，還有另外兩名加拿大公民因間諜罪等待中國法庭判決。
https://cn.nytimes.com/china/20210810/china-canada-death-sentence-drug-trafficking/

*【巴西波索納洛詆毀電子投票，引發當地對權力爭奪的擔憂】
巴西總統波索納洛對該國已使用25年的電子投票系統開始發起全面攻擊。由於新冠疫情造成的毀滅性打擊、經濟不景氣以及競爭對手的崛起，波索納洛的選舉前景堪憂。他最近表示，除非選民能在紙質選票上投票，否則明年的大選將被叫停，並呼籲其支持者準備“拿起所有武器戰鬥”。他的言論引發了對該國政壇震盪、陷入權力爭奪的擔憂。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/world/americas/brazil-vote-bolsonaro.html

*【中國房地產帝國型的公司恒大遭遇債務危機】
在經濟快速發展時期，恒大曾是中國最大的開發商，渴望擴張的恒大一度舉債涉足足球、瓶裝水、電動汽車等新業務。如今，恒大已成為這個世界第二大經濟體脆弱性的縮影。由於擔心房地產泡沫破裂會影響金融體系，當局試圖縮小該行業不斷增長的債務，但困難重重。監管壓力之下，恒大股票過去一年已下跌75%，債權人陷入恐慌。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/business/economy/china-evergrande-debt-property.html

*【梅西與巴黎聖日爾曼簽約】
離開F.C.巴賽隆納後，梅西將與P.S.G.簽訂一份為期兩年的合同，這突出了足球界富人和超級富豪之間日益擴大的差距。梅西的動態也突顯了他的前東家巴塞羅納面對的金融危機有多嚴重，海灣地區的財富如何改變了現代足球的經濟，以至於即使是世界上一些最大、最富有和最受支持的俱樂部，現在也無法匹敵為國家贊助的球隊在競賽中獲得最精英的球員。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/sports/soccer/lionel-messi-psg-barcelona.html

一年4季 我們都要飽受蚊蟲 🦟蟑螂🪳
的困擾， 也買各式各樣的防蚊防蟑產品 #但沒有看過這麼有美感的啦
來了，柴媽推薦 #Unipapax鱷魚牌 #防蚊防蟲除蟑系列產品，原來，防蚊卡㕅也可以很時尚美麗。

🦟防蚊卡㕅
很多顏色 ，你們會有選擇障礙，因為 都好好看，內容物就是卡匣 +防蚊片 各一。

📍防蚊片主要成分：美特寧 ( Metofluthrin ) 9.5%w/w
📍卡匣產地：台灣
📍防蚊卡匣尺寸：69.5mm x 110mm x 0.95mm
📍有效期限：未開封三年，開封後130天
📍防蚊片產地：日本

防蚊，已是全年無休的全民運動
生活在台灣，被蚊子叮咬，幾乎是日常必備，夏天 戶外活動多⋯⋯室內室外都被蚊子攻擊，即使在冬季，台灣也出現了耐低溫的蚊子外來種，打破以往「夏天才有蚊子」的印象，來 ～這款Unipapa x 鱷魚牌的防蚊卡㕅

🔍室內室外皆可用
室內使用1-2片適用2-4坪大小空間，較大空間請使用兩個以上之網片。

🔍很安全
跟日本百年企業住友化學進口原料， 檢驗通過並經過多道人體安全實驗。 鱷魚牌 60 年經驗，安全可靠。

🔍時間長效
有效時間長達130天，續航力超過4個月！時間到了更換補充包，繼續抗蚊。

🔍極輕巧
才40g，外出攜帶 根本超無感，掛身上、背包上、嬰兒車、遛寵物 掛在牽繩…….使用地方很廣。

🔍高透氣率60%
高對流透氣率，即使平放於桌面也能保持對流均勻擴散。

#知道大家一定有疑問⬇️

Q:蠶豆症可使用嗎?
A:可以使用。

Q:請問防小黑蚊有效嗎?
A:有的，舉凡節肢動物皆可有效發揮藥性。

Q:嬰兒小孩可使用嗎?
A:美特寧對於人體幾乎是無害的，好比一粒鹽巴在人體裡一樣，除非今天跳進防 蚊液游泳池裡面才會有感，否則相對於蚊子帶來的病害，美特寧對人體是非常 無感的。

Q:寵物可以使用?
A:狗可以，貓不建議。雖然官方資訊表示美特寧對哺乳類動物的影響非常微小 (像一粒鹽巴一樣)，但 因為貓無法代謝除蟲菊精，因此不建議使用。

Q:請問適合放在多大的房間呢?
A:一片大約2-4坪，主要是掛在門窗等蚊子會進出且『通風』的地方 (註:因為常常有人放在床頭，床頭不通風所以效果會比較差，所以盡量要放門 窗，原則是要讓房間充滿美特寧)

Q:家裡封閉空間可以，那開放空間 (或帶出門) 效果呢?
A:防蚊片在戶外或是家裡使用就像是電蚊香一樣讓它揮發 就像是你出門在外攜帶電蚊香一樣，且效果是長效的唷!

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📌 開團日期：2021/08/09-08/15
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📌 國內運費 : 運費$80/滿$1500免運
📌 付款方式：刷卡 / atm匯款
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再來 還有
Unipapa x 鱷魚牌 #長效除蟑噴霧

#立即且長效：噴一次可長達14天長效。
#噴霧可深入角落縫隙，#取代傳統殺蟲藥劑。
#每罐可噴灑200次以上
#無添加多餘人工香料，也沒有惱人異味。

規格：60ml
產地：台灣
成份：
賽酚寧 3.0%w/w
總效期：720天
環署衛輸字第2348號
‼️⚠️‼️
1. 不得用於作物及食物處理區域及其場所。
2. 本劑對水生物具毒性，請勿使用於魚池、水源、池塘、湖泊、河流等水域。

使用方法
#防治蟑螂：請於蟑螂出沒處按壓一次，#並於施藥後兩週內最好再使用1~2次，可以撲殺剛孵化的幼蟑，發揮防治效果。
#防治螞蟻：請於害蟲出沒處或其巢穴、隙縫處、行徑路線按壓一次。

#使用後空罐交付回收點或清潔隊回收。

問題Q&A
Ｑ：對人體有傷害嗎？
Ａ：空間噴一下主要成份為「賽酚寧」，對昆蟲來說是神經毒，但對於哺乳類（人類、狗）毒性較低，且為國家許可「環境衛生用藥」產品。若短時間內皮膚接觸到高濃度的除蟲菊素或類除蟲菊素，可能會有癢、灼熱或刺痛感，若是吸入高濃度美特寧可能會造成頭暈，因此建議使用完畢請保持空氣流通。

Q:對孕婦嬰兒有傷害嗎？
A:因為美特寧劑量小，原則上不會有太大影響。若擔心的話可以噴完後8小時等藥效揮散後再讓孕婦或嬰兒進入該空間。

Q:對寵物有傷害嗎？
A:不能的動物：貓、魚、甲蟲
可以的動物：狗、兔子、楓葉鼠等哺乳類動物、鳥
原則上對哺乳類不會有太大影響 (貓除外，因為貓無法代謝除蟲菊精)，若擔心的話可以噴完後 8 小時等藥效揮散後再讓寵物進入該空間。

Q:蠶豆症可以使用嗎？
A:可以。
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Unipapa x 鱷魚牌 #立即除蚊噴霧

藥劑附著在牆面，#效果可長達8小時。
#噴霧可深入角落縫隙，取代傳統殺蟲藥劑。
#每罐可噴灑200次以上
#無添加多餘人工香料，也沒有惱人異味。

規格：60ml
產地：台灣
成份：美特寧 1.5%w/w
總效期：720天
環署衛輸字第2361號

使用方法⋯
於空間內天花板或牆壁按壓一下，即可使噴霧附著於牆面達到連續8小時滅蚊效果。

警語
1. 不得用於作物及食物處理區域及其場所
2. 本劑對水生物具毒性，請勿使用於魚池、水源、池塘、湖泊、河流等水域。
#使用後空罐交付回收點或清潔隊回收。

#搭配防蚊卡匣使用方式
Step1：噴一下，瞬間消滅空間內的蚊子。
Step2：掛上防蚊卡匣，待卡匣內的藥效揮發後防蚊效果可長達130天。

問題Q&A
Q:跟防蚊卡匣有什麼不一樣？
A:防蚊噴霧為立即「滅蚊」效果，濃度較高，可持續8小時。防蚊卡匣為長期防蚊效果，濃度較低，但持續揮發效果可達130天。
建議搭配使用效果更佳。

Ｑ：對人體有傷害嗎？
Ａ：空間噴一下主要成份為「美特寧」，對昆蟲來說是神經毒，但對於哺乳類（人類、狗）毒性較低，且為國家許可「環境衛生用藥」產品。若短時間內皮膚接觸到高濃度的除蟲菊素或類除蟲菊素，可能會有癢、灼熱或刺痛感，若是吸入高濃度美特寧可能會造成頭暈，因此建議使用完畢請保持空氣流通。

Q:對孕婦嬰兒有傷害嗎？
A:承上，因為美特寧劑量小，原則上不會有太大影響。若擔心的話可以噴完後8小時等藥效揮散後再讓孕婦或嬰兒進入該空間。

Q:對寵物有傷害嗎？
A:不能的動物：貓、魚、甲蟲
可以的動物：狗、兔子、楓葉鼠等哺乳類動物、鳥
原則上對哺乳類不會有太大影響 (貓除外，因為貓無法代謝除蟲菊精)，若擔心的話可以噴完後 8 小時等藥效揮散後再讓寵物進入該空間。

Q:蠶豆症可以使用嗎？
A:可以。

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⚠️本通路為鱷魚牌(中台興化學工業股份有限公司)合作授權委託寄賣之通路，
網站上皆有登載揭露行政院環境保護署環境用藥許可證(環署衛製字第2348號)，以及環藥販賣字號(八八環藥販賣字第18-001號)，以供消費者參閱。
鱷魚牌商品相關字號
中台興化學工業股份有限公司
八八環藥販賣字第18-001號

《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.