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[讓孩子玩-安全又衛生的地方多的是]
呢個$50地方真心值得大推⁉️

剛剛星期六滿心歡喜去咗呢個嘉年華，結果⋯⋯🥲先帶頭盔🪖，雖然主辦單位有送門票俾我入場，不過我期待的與現實所見的⋯🤭

🔴 天價的workshop
嘉年華其中一個賣點係workshop, 唔知係咪參展費太貴？workshop 的價錢相比書展所見到類似的更貴🤭
家長們對 #slime 唔陌生，如果叫你俾$230 去整一個slime 嘅手工，你點睇？
Sorry…我相信呢個價錢同小朋友有更多其他的遊樂體驗選擇
（詳細請按圖睇，不過要稍微放大啊🙏🏻）

🔴慘不忍睹嘅free play area
讓孩子玩的空間應該係carefree ,唔應該滿佈潛在危險。或者⋯係我哋職業病發錯重點？🥸

1️⃣有無見過玩bouncy castle 無人數/高度限制🚫？ 響呢度你會見識到🙄

差不多成8個小朋友響一個家用版大小小的bouncy castle,滑梯出口佈滿歲幾至兩歲幾嘅小朋友響度玩緊波波，而大少少果啲不斷滑落嚟😵‍💫 遠睇都覺得危險‼️仲未計響入面狂跳果班7-8歲小朋友，成個bouncy castle 就冧嘅狀態🤦🏻‍♀️ 點解一班家長只係動物園式圍觀？點解無工作人員響度manage? （文內有同款bouncy castle 供參考）

2️⃣ 除鞋但係點解唔洗著襪玩？

去過室內playroom 玩都知道著襪是常識吧？點解會有咁多大人同小朋友都無著襪？點解大會無呢個衞生常識？

當日我一點多少少到，我所見的家長小朋友都有著襪；到我哋食完lunch 再上去時三點幾，成個世界好似唔同咗😳
我哋由古董相機果邊行過去，我只見人頭湧湧，四圍都係鞋但係響play area 嘅大人同小朋友好多都無著襪喎 🤢

我唔係潔癖衞生狂家長，我只知道有些遊樂禮儀及衞生守則要遵守。

3️⃣ 滿天飛bricks

當大公主同隊友合力砌好個castle 出入口，旁邊有兩個女仔突然間會走嚟霸佔我哋嘅製成品🙄更什的是⋯當呢兩個女仔拎住啲bricks 愈砌愈高座山冧緊落嚟時，兩個阿媽坐響旁邊繼續禁住電話同個囡講：冧喇！
點解呢兩位家長唔會走過嚟救個囡或者幫佢頂住啲bricks?
點解佢哋唔會留意身邊有無其他較細小嘅小朋友會有機會被整到？
點解要整啲沙灘椅俾啲家長響度攤抖禁電話？

如果你唔係同小朋友一齊投入玩樂嘅，你嚟呢度為咩？ 讓孩子玩不是讓孩子傷害別的孩子

🔴天台好風光？
我哋都有上天台打個圈，如果嚟呢度為咗攤抖望海打卡，不如直接行落沙灘吹住海風仲好風光。
當日天氣炎熱，稍有驟雨，3/F 人口密集，場內空氣流通唔夠，當你見到有人行完天台再落一層除鞋無襪入返free play area, 情況不妙我哋都急急撤退🤫

💡Reflection
嘉年華原意雖好，只怪執行及配套上失當。
其實當中嘅藍屋攤檔同埋有幾個小檔主的攤檔做得唔錯，我都有幫襯佢哋。#kidspreneur 係一個好好嘅idea 👍🏻 只怪主辦單位想做的太多而能力有限？！🤔

其實我去呢個嘉年華其中一個目的，係想帶大小公主睇吓呢部1965年古董相機，看看 #古董相機 與現代相機的不同，感受一下這種有溫暖的拍照體驗💕

古董相機拍攝體驗了，現代的育兒方式更加大開眼界👀

當然每個參加者感受不到，可能恕我要求好又咁啱俾我錯重點啦🤪

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齊齊 mi mi mo mo explore 👀

當然我衷心希望 the pulse 佢哋檢討改善，不要讓大家滿心歡喜卻不歡而散🥲

#不吐不快 #真心分享不照騙 #快樂童年 #hkparents #親子活動 #mimimomoexplore #coolhkg

轉載好文，勇敢面對COVID病毒

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
　
5月14日下午1:21
　
發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
　
　
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
　
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
　
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
　
#傳染力：
　
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
　
#什麼叫確診?
　
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
　
#檢驗：
　
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
　
#Variant (變異病毒)：
　
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
　
#疫苗：
　
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
　
#疫苗副作用：
　
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
　
#COVID的治療，現在有什麼？
　
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
　
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
　
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
　
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
　
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
　
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
　
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
　
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
　
　
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
　
　
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補充
　
#兒童：
　
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
　
#孕婦：
　
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
　
#COVID後遺症：
　
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
　
#COVID傳染途徑：
　
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
　
#疫苗副作用處置：
　
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
　
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
　
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
　
#Ivermectin：
　
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
　
#非嚴重COVID病人：
　
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
5月14日下午1:21 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
（原文在「Covid-19醫療人員防疫戰術戰技交流中心」作者有留言說沒有版權，歡迎可以直接複製轉貼）
***所以請不要分享我的文章，用複製轉貼，請必須註明是張凱銘醫師的文章。非常感謝他願意無私整理這些分享給我們。
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
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#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
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#什麼叫確診？
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
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#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
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#Variant (變異病毒)：
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
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#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
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#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
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#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
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補充
#兒童：
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
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#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
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#COVID後遺症：
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
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#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
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#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
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#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
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#Ivermectin：
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
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#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療)
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Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
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#感謝張凱銘醫師無私分享
#必讀好文

香港今日社論2020年04月03日(100蚊花旦頭)
https://youtu.be/nZz9MV5-gPs


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明報社評
本港確診病例突破800宗，酒吧、卡拉OK、美容院等高風險場所相繼有人中招，哪些場所需要關閉引起爭議。抗疫需要社會上下一心，人人願意忍痛付出，大我先行小我居後，然而現實往往是另一回事。關閉高風險場所牽涉太多利益，有人想保住生意，有人想政府用公帑「包起」停業所有損失，有商舖業主則不願大幅減租共渡時艱。政府面對不同利益及業界壓力，左顧右盼進退失據，社區防疫一再「漏招」，過去數天政府終於先後宣布下令卡拉OK和酒吧關閉，未免姍姍來遲。為了整體社會利益，社區防疫措施不能不做，經濟代價應合理合度攤分，政府應支援業界和打工仔渡過難關，業界和商舖業主對社會亦要有所承擔，不能堆砌藉口推搪。


蘋果頭條
港台記者追問世界衞生組織高層人員台灣會員資格觸發的政治風波越演越烈。商務及經濟發展局長邱騰華昨火上加油，主動發表聲明，指控港台的表達有違「一個中國」原則，直指廣播處長梁家榮須對此負責。傳媒沒預設立場的提問，竟變成當權者扼殺新聞自由的罪名，引起社會譁然，港台企硬向政府說不，指審視內容後認為並無違反「一國兩制」；港台工會更批評邱舉動令人心寒，形容港台「已失去發問的自由」。
港台英文節目《脈搏》（The Pulse）記者唐若韞上月底訪問世衞助理總幹事艾沃德（Bruce Aylward）時，問及世衞是否會重新考慮台灣會員資格，艾沃德先沉默約10秒，其後稱聽不到提問，之後突然中斷視像通話。唐再致電並提問，艾沃德只稱中國抗疫表現很好，堅持不提台灣，草草結束訪問。艾沃德窘態經社交媒體廣傳，引來國際輿論廣泛關注，世衞事後罕有發聲明回應，指台灣成員國資格由成員國決定。

東方正論
一場新冠肺炎疫情徹底摧毀全球經濟，情況不僅堪比上世紀三十年代大蕭條，有人甚至形容為第三次世界大戰，殺傷力極之驚人。尤其是環球金融市場一片驚濤駭浪，破產及債務違約潮一觸即發，新一輪金融海嘯隨時殺到埋身。香港作為細小外向型經濟體，稍有風吹草動都無法獨善其身，港府抗疫無能，救市無方，恐怕一個巨浪翻來將死無葬身之地。
全球感染新冠肺炎人數已突破九十三萬，死亡人數超過四萬八千，當中疫情最嚴重的美國，總統特朗普甚至揚言死亡人數或達廿四萬，反映疫情重創各國的冰山一角。為了對抗疫情，全球多國不得不採取封城封關、停市停工等極端措施，國際旅客往來陷於停頓，市面商業活動陷於癱瘓，工廠停產更打亂甚至打斷全球供應鏈，這一波經濟衝擊將是全球性，沒有地方能夠幸免。


星島社論
新冠肺炎襲擊全球，牽動國際政治博弈。美國國務卿蓬佩奧近日再度表態，美國將傾盡全力，協助台灣在世界衞生組織「發揮合適作用」；台灣官方也頻頻以抗疫之名，爭取五月參加世界衞生大會（WHA），並且展開「口罩外交」。眾所周知，台灣能否「重返」世衞，關鍵在於北京的態度，以目前兩岸關係之惡劣，幾無可能。明知不可為而為，台美目的在彰顯盟友狀態，凸顯台灣的國際存在及遭受「打壓」，令北京尷尬。
　　中美在疫情爆發之後展開激鬥，刀光劍影。這是美國對華戰略以遏制為主軸的必然，台美關係亦因此急速升溫，聯手對抗北京。台灣的外長吳釗燮與「美國在台協會」簽署「防疫夥伴關係聯合聲明」，「共同對抗源自中國武漢的新冠肺炎病毒」；美國國會推動的「台北法案」近日被簽署成法，表達美國支持台灣維持「邦交」、參與國際組織活動。


經濟社評
歐美新冠肺炎疫情大爆發，感染人數急增，全球確診個案逼近100萬宗，美國卻諉過於人，試圖將責任推卸給中國。華府應放下傲慢與偏見，汲取中國和亞洲的抗疫經驗，並加強合作，才有望盡快控制疫情。
截至本港時間昨晚11時，美國確診數目突破21萬宗，死亡人數增至5,165人之際，美媒引述情報機關的機密報告，指中國確診和死亡人數都有所漏報，官員甚至指中方提供假數據。連表明不再說「中國病毒」的美國總統特朗普，亦說中方的數字有點樂觀。
美方再就疫情挑起外交罵戰，明顯是為華府防疫不力轉移視綫，因美國感染人數是全球之冠，而且還在爆升中，最終死亡人數可能增至逾20萬，有必要找代罪羔羊。美方以中國作為疫情爆發的源頭，認為僅81,591人確診，3,318人死是不可能，指摘中方瞞報，導致美國無法準確掌握到中國疫情的真實數據，影響其防疫策略大失預算，從而令中國背上防疫不力的「黑鍋」。

我很慚愧地說。我差點殺了一隻無辜的神奇寶貝 伊布。
希望有一天，要是有偉大又心地善良神奇寶貝訓練家抓到伊布，
能夠幫我好好地激發出他所擁有的潛能。
現在，我要告訴你這個故事。


0:16第一天
我和J在willow博士底下工作，它們都叫我Andy
我們的研究終於有成果。
我們派出了一隊搜索隊，找到收藏著石頭的神殿。
在史頓鎮找到塊巨大的進化石。

0:32第二天
我很開心地終於拿到那塊石頭。
現在，我們擁有3塊幾乎有無限力量的石頭。
而根據阿羅拉地區的研究小組說，
似乎還有其他種進化石能夠使用

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0:45第二天：Kevin篇
它們都叫我Kevin，我想繼續睡覺。
但爸爸說他今天想和我聊天
爸爸叫醒我。
「我們要談談伊布家族的事」他說。
很好。我還不想聊長大的事。
他們說我應該要找一個合適的神奇寶貝訓練家。
媽媽（太陽精靈）、爸爸（月亮精靈）和我走到我們的客廳。
在那之後，他們給我看了圖鑑。
裡面有關於伊布進化的介紹。
好吧，我決定看完所有關於伊布的進化型，而它們各有優點。
進化會是個艱難的選擇。我決定先去休息。
但隔天…

1:32第三天
willow 博士憂慮的看著我。
「Andy你肯定這些儀器都沒問題？」他問。
「當然。」我說：「我們不是火箭隊。
我們進行這些實驗以更加了解進化。
我肯定對這些神奇寶貝的實驗是人道的…。」
willow 博士看起來很焦慮，
所以我和J同意他監看所有實驗。
我們找到一隻野生的伊布。
willow 博士用神奇寶貝球抓到它。
在開車回到實驗室，確保它感到安全，
我們用麻醉藥讓它昏迷。
我們從已有的石頭中提取了碎片。
我將水之石、火之石和雷之石三者的碎片
植入Keivn的脊椎裡。

2:10第四天：Kevin 篇
我不太記得昨天的事，
但我想那些喜歡研究的博士還不錯。
我回到了家人的身邊，優閒的看著窗外。
我的父母說博士明天會再來。
當他們回來，他們會把我帶到實驗室。
「Kevin，你知道你為什麼會在這裡?」willow博士說：
「我們在做退化的實驗，或者是神奇寶貝退化技術」
退化?我從來沒聽說過。我好奇會有什麼發生？
「讓你可以憑意志退化，我們這樣做是為了更加了解進化，
你想要繼續嗎？」
我考慮這事，最終點頭。我想那能幫助到神奇寶貝和人類兩方。
博士微笑。他抱起我，然後讓我睡著。

2:50第四天:Andy篇
第四天幾乎都在監測伊布Kevin的 DNA 變化。一切都很順利。
我們令伊布Kevin有能力憑意志退化和記住它進化時所習得的技能
（當它進化成水精靈時，它能學習水槍Water Gun、
水之波動Water Pulse和其他技能。）
我們還沒有完成，
因為我們要繼續研究寶可夢的基因組。
之後，我們計劃加入其他2種精靈進化型
並讓它從一種進化型變成另一種

3:17第五天：Kevin 篇
我集中精神在變成火精靈上。
我毛開始變多，體溫急升，感覺到溫暖的火焰包圍著我。
然後思想立即變化。我感到威力無窮與驕傲。
我覺得我可以碾碎道館上的所有敵人，
而且我想立刻就去打場架。
Andy在旁邊持續地陪著我
「現在，集中在變回伊布。」
我集中精神，然後變回伊布。
然後，Andy叫我變成水精靈。
變成水精靈時，我非常的冷靜。我想休息一會。
我使出了水槍Water Gun和水砲Hydro Pump，
還跳進水池。我真的很喜歡待在水中。
突然間我退化回伊布。
「你做得比預期的好，你應該累了吧。給你一個莓果。」
我很高興地吃掉它。
「現在，去休息吧。我們晚點還有更多的測試。」

4:05第六至二十天
這些日子充滿了更多的測試。
我們已成功解譯出伊布的DNA基因組。
每種伊布的進化型不論怎麼改變DNA 保持相似，
我和J持續測試，並有超出預期的成果。
伊布Kevin依然和我們合作。
我們很喜歡這個計畫。
我們還令伊布Kevin從一種進化型直接變成另一種進化型時，
不需要變回伊布。他甚至還學會了在戰鬥中變形。

4:33第二十一天：Kevin 篇
這天的開始和以前一樣。
我醒來，去實驗室，科學家Andy迎接我。
但接下來，那天開始發生奇怪的事了。
我這秒是火精靈，下一秒就變成水精靈。也許是我太累了。
還有一次我是雷精靈，然後就突然變成火精靈。
我嚇壞了，所以我決定要變回伊布。
「你在做什麼，進化成火精靈！」
有東西用嚴厲而憤怒的聲音說。
我看看四周。沒有其他人在。
就算有人在，那也不是我在實驗室見過的人，
我記得A、J、willow博士的名字、臉孔、聲音和氣味。
然後我跑到大廳去看，沒看到任何人
「不要聽他說。進化成水精靈，然後保持著。」
一個冷靜的聲音說。「不！進化成雷精靈！」
我恐懼的了解到這些聲音是伊布家族的聲音。
我已經不在我自己的身體裡了。
有3種其他人格想要控制我的身體。
我開始失控的變成不同的精靈進化型，
同時3種聲音在我的頭腦中爭吵著。
「從我的腦中出去！從我的腦中出去！」
我用寶可夢的語言尖叫。
而我的腦中就好像有3把劍同時存在著，
我試著撞牆來把他們趕出去。還好Willow博士出現了。

5:48第二十一天
我和J都聽到了撞擊聲，整個團隊都來看它。
可憐的伊布Kevin正失控的變成不同的精靈，
他看起來很糟，而且不受控制的發出各種技能，
我緊張的抓起一個裝有麻醉藥的針筒。
快速的進化讓那可憐的神奇寶貝不成人形，
刺眼的光線讓我睜不開眼。
在靠近過程中我的手也被燒傷。
感謝老天，伊布Kevin終於昏了過去
我們立刻將他推回實驗室，
試著了解發生什麼事。
我們發現伊布Kevin由於精靈家族不同的行為
而患上嚴重的多重人格障礙。
最後J決定要消除它過去三個星期的記憶，
我們關閉了實驗室。
我們了解到移除伊布Kevin體內的碎片會讓他半身不遂。
J說，如果伊布Kevin想起來這件事，它可能會發瘋。
他唯一的一線希望，
就是一個偉大又心靈善良的神奇寶貝訓練家抓到了它，
持續陪伴著他，
才能好好地激發出他所擁有的潛能。
由於 willow 博士正忙著"批量進化"的事，
我定時向 willow 博士回報伊布Kevin的狀況。
那幼小的寶可夢已經恢復過來了。
我在某種程度上後悔所有發生的一切。
為什麼？這個實驗有太多不確定因素了，有太多未知的變數
就如同，人生的未來一樣，是不可能被完全掌控的。

7:10第51天
一個月後，我在細心照顧好一陣子，確定都沒問題後，
我將伊布Kevin放回大自然，
如果你在野外看到他的時候，請答應我要好好照顧他，好嗎?

原始出處:寶可夢都市傳說: http://laetiKevinia.lofter.com/post/1d099eda_5b92b97

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