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2019 年系統性紅斑性狼瘡的分類標準
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2019 年 EULAR /ACR 的分類（不是診斷，因為系統性紅斑性狼瘡 SLE 是一個症候群，而不是一個疾病）標準是 ANA ≥ 1:80 加上分數 ≥ 10 分：神經精神、血液、漿膜炎、發燒、腎臟（蛋白尿、腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎）、皮膚黏膜、骨骼肌肉。

如果有其他比較可能的解釋就不能算分數、只要曾經發生過一次就算分、這些條件不一定要同時出現、在某一個項目下只能算分數最高的那一個條件。

記憶法：神血將（漿）燒滲（腎）皮骨。SLE 是免疫疾病，神血戰士將要燒殺擄掠，人民恐懼之情滲入皮骨。

神經精神：2 分（譫妄）、3 分（精神病）、4 分（癲癇）
血液學：3 分（白血球降低）、4 分（血小板降低、自體免疫溶血性貧血）
漿膜性：5 分（肋膜/心包膜積水）、6 分（心包膜炎）
體質：2 分（發燒）
腎臟：4 分（蛋白尿 > 0.5 公克/天）、8 分（腎臟切片有第二/五型狼瘡腎炎）、10 分（腎臟切片有第三/四型狼瘡腎炎）
皮膚黏膜：2 分（非結痂性掉髮、口腔潰瘍）、4 分（亞急性/圓盤性狼瘡）、6 分（急性狼瘡）
骨骼肌肉：6 分（關節炎）
免疫：6 分（anti-dsDNA，anti-Sm）、4 分（低 C3 與 C4）、3 分（低 C3 或 C4）、3 分（抗磷脂質抗體）

SLE 的病理診斷條件：2019 年 EULAR /ACR 的分類條件（敏感性 96.1%，特異性 93.4%）已經把腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎列入 SLE 的分類條件了。例如：一名蛋白尿 > 0.5 公克/天的病人（4 分），ANA 1:320，腎臟病理型態是第 V 型狼瘡性腎炎（8 分），就能分類成SLE（總分 12 分）。

狼瘡性腎炎可能會合併 ANCA+、血管炎、足細胞病變（微小變化症、局部節段性腎絲球硬化 FSGS、瀰漫性腎絲球硬化、塌陷性腎絲球病變）、冷凝球蛋白+、抗磷脂質抗體+、乾燥症、腎動脈/腎靜脈栓塞、栓塞性微小血管病變（TMA）、腎小管間質病變等。

狼瘡性腎炎的分類是第 I 型（微小病變）、第 II 型（腎絲球系膜增生）、第 III 型（局部腎絲球微血管內細胞增生）、第 IV 型（瀰漫性腎絲球微血管內細胞增生）、第 V 型（膜性腎炎）、第 VI 型（腎絲球硬化）。診斷第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎的條件是型態、細胞增生、「滿堂紅」的螢光沈積（尤其是跨區的）、電子顯微鏡下跨區的電子緻密物沈積、排除其他的原發性及續發性 GN 等。

https://ard.bmj.com/content/78/9/1151…

這是舊的分類標準：MD SOAP BRAIN（肥皂腦醫生）：
M Malar rash 臉頰紅斑
D Discoid rash 蝴蝶盤狀紅斑
S Serositis 漿膜炎 (pleuritis, pleural effusion, pericarditis, pericardial effusion 肋膜炎、肋膜積水、心包膜炎、心包膜積水)
O Oral ulcer 口腔潰瘍
A Arthritis 關節炎
P Photosensitivity 光敏感 (照光易有皮膚病變)
B Blood 血液疾病 (Hemolytic anemia, leucopenia, lymphopenia, thrombocytopenia 溶血性貧血、白血球稀少、淋巴球稀少、血小板稀少)
R Renal disease 腎疾病 (Proteinuria, nephrotic syndrome 蛋白尿、腎病症候群)
A ANA 抗核抗體ANA陽性
I Immune 免疫指標 (anti-ds-DNA, anti-sm, antiphospholipid Ab)
N Neuropathy 神經病變 (Seizure, psychosis 癲癇、精神疾病)

🎉 連續 3 個月均有文章登上 PubMed
🎉 impact factor 均為 5 分以上的高分期刊
🎉 致編者信，也能寫得讓雜誌與原作者都開心。
　
恭喜耿立達醫師，補充介紹 shifting gas sign 之致編者信，獲 CHEST 刊登！
　
　
🎯 我們可以學習的目標
　
這個案例中，我們可以學習的是，耿醫師以「補充」的角度，為雜誌與原作者的文章增色，沒有批評、沒有攻擊，而是以「我們都是教學者」的角度出發，雜誌與原作者都欣然同意。而原作者的回覆也很大器，不只肯定且感謝，甚至還立刻調整自己的教學內容，持續進步。
　
另一個學習點是，致編者信不只可以針對刊登的研究作討論，連教學個案也可以，一本期刊的經營，尤其國際學會的附屬期刊，並不是只在刊登、impact factor、廣告或收費上，更有社群經營、教學使命等意義。耿醫師的切入點很精準。
　
根據 US News and World Report 的評比，Stony Brook University Hospital 在美國屬於不錯的醫院，紐約排行約第 11，在骨科、胸腔、老人醫學、神經醫學、腸胃等領域有不錯表現。
　
以大學來說，QS 評比，Stony Brook University 為世界排名 359。臺灣大學則為世界 69 名，都是不錯的學校。
　
　
🎯 文章介紹
　
在 2019 年 10 月份的 CHEST 雜誌，Ultrasound Corner 專欄提到一個 case，其教學意義在於協助讀者認識到，超音波在診斷腹膜腔內空氣的方便性與診斷技巧。
　
由於腹膜腔內空氣，往往表示有胃腸道的破孔，可能導致腹膜炎而致命，是臨床上的急症，並需儘速安排探查手術。而對於常使用超音波評估胸腔周邊病灶與肋膜積水的 CHEST 雜誌讀者們來說，這是工作上很實用的技術教學。
　
耿立達醫師閱讀後，認為該病例的確很有教育意義，不過在之後的教學整理，並沒有提到 shifting gas sign，有些可惜。
　
這是因為在原作者們所提到的各種診斷法中，若遇到小腸嚴重漲氣但仍不需手術的狀況，有可能會被誤以為是腹膜腔內空氣而被安排手術，如果能稍微改變患者的姿勢，觀察平躺、左側躺時，空氣都會向上飄到最高處，則診斷能夠更為確認。
　
耿立達醫師提供了自己收集的病例，並作補充，以增加 CHEST 讀者社群的互動和完整性。
　
主編除了欣然接受刊登外，並邀請原作者群回覆。原作者群肯定耿醫師的補充，並說他們將在自己醫院 Stony Brook University Hospital 的超音波教學課程中，加入 shifting gas sign，使教學更為完整！
　
　
🎯 期刊介紹
　
CHEST 是美國胸腔醫學會（American College of Chest Physicians）的官方期刊，延續自 1935 年開始發行的 Diseases of the chest，是胸腔科領域的頂尖期刊。收錄內容從基礎到臨床研究皆有，還包含病例討論、治療指引、影像與病理等主題。
　
由 Elsevier 編輯發行的 CHEST，原為 paywall 期刊，近年來也開放 open access options，根據條款不同，作者付給出版社 USD 3300 或 USD 5000 後，即可開放全文給全世界。相關收費模式分析，可參考校長這篇部落格文。
　
CHEST 的 2018 年 impact factor 為 9.657，在 Critical Care Medicine 領域為 Q1(4/33) 期刊，在 Respiratory System 領域為 Q1(6/63) 期刊。
　　
　
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七十幾歲的老先生，主訴腹部悶痛半個月。掛過一次急診，當時照了初步的X光，沒太大異常後就帶藥離院，也安排後續的胃腸科門診。門診醫師幫病人安排了胃鏡發現胃癌，經家屬朋友輾轉介紹到我這邊手術。

術前的檢查發現是胃癌第三期，術中的發現又比原本預期要更嚴重。

家屬想當然耳一時無法接受，他的兒子跟我抱怨：「我爸一個多月前就已經掛急診了，當時如果有做胃鏡檢查，應該就能發現，也就不會拖這麼久。我覺得我爸的病情，是被急診給延誤了！」

當時家屬情緒很激動，我就沒多說什麼，遭逢巨變的時候怪東怪西其實很常見。

不過等到出院當天，他兒子又跟我抱怨一次這件事，還說要告急診的醫師誤診，我就不得不替急診的同事說幾句話：「急診本來就不是診斷癌症的地方，只要把病人症狀做適度緩解，然後安排到正確的專科做後續診治，基本上任務就算完成。況且，癌症的生長也不會因為早個一天兩天就有什麼改變。」

「如果你父親得的是腹膜炎，結果急診沒看出來讓病人回家，甚至因為延遲診斷與治療造成後續影響，你的主張還有點道理，但是慢性疾病不可能也不應該期待急診。」

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前幾天寫了一篇十天前頭部外傷老先生的故事，讀者們的回應很熱烈。有不少朋友擔心病人可能是「慢性腦膜下出血」、「血管瘤」.....種種慢性病。

確實，這些疾病都有可能。

不過回到急診的功能與任務，身為第一線急診外科的醫師，我始終認為「急診是解決病人緊急的問題，而不是替病人的健康背書」。

急診最常遇到的病患抱怨或醫糾，就是病人因為外傷來急診，處理完主要的問題後離院，結果某個小骨折沒看出來，通常病人和家屬都會認為這是誤診。

如果病人一走出急診就死掉，急診一定要檢討，有沒有漏掉什麼威脅生命的問題沒發現。（例如大量內出血、腦出血、大片氣血胸之類...）

如果病人有某個「立刻處理和幾天後處理，結果會不一樣」的外傷，急診必須檢討當時到底為什麼沒有及時發現。（例如某些特定部位的骨折）

如果病人的某個外傷，「發現與沒發現，治療方式都一樣」（例如一兩根肋骨的裂縫，都是吃止痛藥觀察），或是「早處理和晚處理都一樣，都是打石膏擇期手術」（例如大部分的封閉性骨折），我並不覺得這一定是急診的責任。

我總是告訴病人，也告訴年輕醫師：「急診沒有『辦法』也沒有『必要』，檢查出病人的『所有問題』。」如果病人來掛個急診，全身上下從頭到腳每一吋都要檢查出來，那何須後面的專科與門診？

回到故事的開始，病人因為長期腹痛來掛急診（姑且不論腹痛半個月究竟是否該掛急診或門診），只要排除需要立即治療與會立即威脅生命的問題，後續自然有門診的專科醫師可供諮詢。

病人是來急診看病，不是來身體檢查的。