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🕵️洗腎四兄弟
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台灣是飲料王國，也是洗腎大國，
2018 年給付慢性腎臟病的金額高達 513 億，
接受洗腎治療的人數高達 9 萬人，
醫療費用一年燒掉 450 億元，
根據美國腎臟登錄系統最新年報公布，
台灣的洗腎率是世界 NO.1，
而這也讓台灣的洗腎股營收節節攀升，
其中最知名 且 市佔率最大的莫過於這 4 間:
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1. 邦特 (4107)
邦特成立於 1991 年，為國內血液透析相關耗材的【製造商】，隸屬於產業的中游，旗下產品包括：介入性放射治療用體內導管(TPU豬尾巴導管、雙J引流導管)、血管攝影導管、血液迴路管、穿刺針、藥用軟袋、輸液套、外科引流管、精密量筒及各種醫療用關鍵零組件等。更以自有品牌「BIOTEQ」行銷全球，「血液迴路管」市佔排名台灣第一。
2007 年時，全球的洗腎龍頭 FMC，為了要縮短進軍亞洲市場的時間，與擁有技術與品牌價值的邦特 (4107) 合作，買下邦特在中國大陸的生產基地，同時取得 BIOTEQ 在台灣、日本與韓國的經銷代理權，可見邦特的產品競爭力極佳。
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2. 佳醫 (4104)
公司成立於 1988 年，是間從事醫療器材買賣的【代理通路商】，一開始主要代理洗腎系列產品及人工肛門傷造口系列產品，1999 年時，取得 美國 Baxter 公司 與 日本 JMS 公司 洗腎相關器 (號) 材台灣獨家代理，2004 年時 轉投資 曜亞國際 進入醫學美容領域。2007 年時，出售子公司佳特健康事業股份有限公司 51% 股份予全球洗腎龍頭 FMC，雙方合資擴大經營血液透析相關業務。2008 時則跨入藥品通路，藉由合資的方式，投資久裕企業。
簡單來說，佳醫( 4104 ) 是間醫療器材綜合供應商， 藉由店面、電子商務、電視購物頻道等方式，銷售其代理的血液透析治療使用之醫療器材、外科手術用醫療耗材與儀器設備、診斷用醫療儀器設備、空氣清淨機、血袋及人工傷造口產品等產品。扮演的角色就是 進口代理商。
👉 45% 的洗腎 DNA
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3. 杏昌（1788）
杏昌成立於 1989 年，初期專注在日本 TORAY 血液透析產品銷售，1996 年開始朝多品牌、多角化經營，2010 年起跨入牙科領域，並透過轉投資跨入呼吸治療和睡眠領域，此外，公司亦布局心血管、血液淨化、神經導管等醫院用醫材，目前業務範圍橫跨腎臟科、心臟內科、放射科、整形外科、牙科、呼吸胸腔科、新陳代謝科、血液淨化、重症加護醫療、長期居家照護及營養食品等領域；是一間小型的醫材【代理通路商】。
另除產品代理供應外，杏昌也從事垂直整合洗腎中心管理，同時投入居家照護服務，更向上游發展跨入醫材生產製造，提供全面性的服務。
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4. 濟生（4111）
公司成立於 1962 年，主要從事血液透析濃縮液、大型輸液及小型注射劑的研發、生產與銷售，為台灣老牌【製藥廠】。
血液透析濃縮液主要功能為，配合洗腎機及人工腎臟用以清洗腎臟病患之尿酸中毒，主要銷售於國內醫院、診所、藥局以及血液透析代理商等，此外還外銷至大陸及東南亞國家，客戶包括有佳醫及杏昌等。公司的血液透析濃縮液市場佔有率約 67%、大型輸液約 27%，皆已成為國內主要供應商之一。
2003 年起，濟生積極投入保健 (健康) 食品及化妝保養品的開發。除此之外，濟生也接受其他廠商之委託製造，並有相當比例之外銷，近年正積極拓展大陸市場及東南亞市場，以期能發揮經濟效益，提升稼動率。
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內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說：「目前新型冠狀病毒（2019-nCoV）沒有特效藥，國內醫療團隊僅能以支持性療法治療，看似簡單，卻是內科很高的境界，也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵，也勾起了我的回憶。

我在當內科住院醫師時，總是對某些沒有特異性治療的疾病（例如：急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」）覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」（請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病，和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的），讓年輕的醫師覺得無所適從。

2003 年爆發的 SARS（SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群）是一種「非典型肺炎」，特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%，曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜（眼睛、鼻子）接觸病人的飛沫或體液而傳染。

SARS 並沒有特異性的治療，其預防和治療方式是「支持性治療」 ，亦即 「SARS（Saline、Administration、Routine、SOP）：生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。

生理鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥，其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授（Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29）建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離（負壓救護車、負壓病房）、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理（居家檢疫、自主健康管理）、充實醫療資源（醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力）、醫院人員分流（動線管制）、環境衛生（消毒、醫療廢棄物處理）、社交距離、個人衛生（個人防護具《例如：口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口）等。

常規處置是常規醫療作業（生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、體溫；體重；輸入/輸出：吃喝量/大、小便或其他引流量）、問診（TOCC：旅遊史、職業史、接觸史、群聚史）、理學檢查、常規檢查（血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查，沒有任何理由不做，因為這些檢查與生命之間都有密切的關係）。例如：我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做，而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

標準作業程序（SOP）：台北市長柯文哲說：「我強調 SOP，但重點不是名稱，而是它的精神，作業流程可以不斷地調整修正，但不變的是核心價值」，這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼，但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

其實「支持性治療」就是一種醫學藝術，而藝術是不能學習的，只能靠修行（朱銘：「藝術即修行」）。這就像真理、佛法和武功一樣，其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。

有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑，在場沒有人知道他的意思，只有迦葉尊者破顏微笑，佛陀便把「實相無相，微妙法門；不立文字，教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他，整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心，見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國，是為禪宗初祖。

他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法，將死之前召集了四位弟子，問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後，他說第ㄧ位只得到他的皮，第二位只得到他的肉，第三位只得到他的骨，最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。

據說老子騎著青牛要從函谷關出關時，守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意，因為他認為「道可道，非常道」（真理是無法用語言或文字説明的）。後來尹喜苦苦哀求，他才勉強寫了五千字的「道德經」，然後不發一語，默默地離開了函谷關。

「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說：「五嶽劍派中各有無數蠢才，以為將師父傳下來的劍招學得精熟，自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中」，你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨，保持初心」。飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」：記得照顧（care）病人的秘訣是關心（care）病人，然後記得要有耐心（patient），因為病人（patient）就是一個能「忍耐的人」，而且醫院（hospital）是一個好客（hospitable）的地方。更要記得當一個博學的醫生（doctor），因為醫生就是博士（doctor）。

電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後，德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍，目的是切斷西線英美聯軍的聯絡，取得停戰協議，以便專心攻打東線的俄軍，稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝，雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。

支持性治療能成功的關鍵是等待與希望：「人類一切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」（「基度山恩仇錄」）。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」），當病人度過危險期以後，他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣，免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。

如今我自己已經是一個資深的主治醫師了，我想對年輕的醫師說：「啊！說得真對！說得真對！內科治療的最高境界是「支持性治療」，「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。

【防疫在宅期間Netflix最棒了】

昨天在看屍戰朝鮮第二季的時候
發現其中有段醫女診脈劇情蠻有趣的
趁著用餐空檔時間來跟大家分享一下😆

因為聽患者說很好看
最近才開始從第一季追起來
感謝Netflix讓我們有好劇在家宅過疫情🤣

———［以下有雷，斟酌觀賞］———

第二季，第四集

有一段醫女徐菲被反派趙學柱找來
要幫中殿娘娘診脈，一探產子一事之虛實

醫女首先以單指單側診脈之後
（按取左手尺部脈位）
表情凝重的說了一句
「診察不到澀脈」（左尺脈不澀）

接著趙學柱便追問
「這是什麼意思」

醫女緊張的回答
「這孩子不是中殿娘娘的孩子」

相信這段一般非中醫背景的人可能看不太懂，不過我來看其實是很有意思的一段！

劇中醫女徐菲，伸手單以中指取脈
看劇照的取脈位置，應該是「左尺部」

這裡講個小常識
中醫把脈各種治療派別差異、解讀不同
但是常見基本分類還是以「內難經」的分類為根本。

如果單純指基礎簡化的「把脈位置」
主要位於雙手左右的橈動脈腕後的前端
單側再分「寸、關、尺」三個部位，一共六個部位。
再以「輕、中、重」三種力道按下以感受血管、血流、軟組織狀態。

劇中所診脈的「左尺部脈」
在大部分的中醫理論中，多解讀為與「中醫臟腑-腎」有相關聯。（臟腑腎不是實體器官腎臟，而是泛指與生殖系統、水液運輸功能等綜合性的代稱）

因此我們可以知道醫女「用單指直取左尺部」，有可能是想要直接看看中殿娘娘是不是有什麼婦科情形或問題。

看到這裡不得不說劇組在細節部分有做好基本功課！

以歷史背景來看，劇中設定年代應該是跨越1400-1600年之間。
（使用中文字表示在世宗大王-1418年之前，但是壬辰倭亂發生在1592年，所以劇中背景其實是混合倒置200年的歷史）

因此當時韓醫使用的脈學，有可能是源自於西晉-王叔和《脈經》的理論延續發展。（韓醫歷史不熟，有高手請不吝指正）

根據《脈經》中記載，
「澀脈，細而遲，往來難且散，或一止複來。」

澀脈一般在中醫來說，我們經常用來推測患者可能有「氣血缺乏、血液循環差、脫水失血⋯等等一類虛弱的情形」

同時若是「尺部脈澀」，則可能表示月經不暢、生殖系統、骨盆腔、甚至是排便可能有一些問題。

事實上把脈只是診療的其中一個環節而已，沒有詳細問診，脈象就只是一個Sign，並不具有完整的臨床病理意義。

所以醫女說「（尺部）沒有澀脈、孩子不是她生的」
應該是猜測「假如有生產，理當會出現產後虛弱的脈象，但是脈象不虛弱，應該沒有生產」，然而在我們專業中醫師看來，還要考慮幾種可能：

1. 中殿娘娘本身體質好，生完小孩一樣一尾活龍，沒有澀脈。
2. 中殿娘娘有好好吃藥膳坐月子、產後恢復迅速，沒有澀脈。
3. 好啦，真的被妳猜到因為沒生孩子所以沒有澀脈。

無論是否有生產，這些都是「沒有澀脈」的可能。

臨床醫療有些「診斷邏輯」不能夠倒置反推，有A則有B並不代表有B必有A。

「沒有摸到澀脈」
只能表示這個人在當下
「可能沒有氣血虛弱、循環不好之類現象」

但是沒辦法100%確認她有沒有生小孩啊😂（還是有些人生完小孩身體恢復很好的）

反之，就算摸到尺部澀脈，也不表示她一定是剛生完小孩，因為有很多情況也可能出現尺部澀脈。

像是子宮肌瘤大出血、嚴重便秘痔瘡出血過多（咦？）、烙賽嚴重脫水（當時衛生條件也有可能），這些都可能造成血液、體液缺乏、骨盆腔狀態異常，因而摸到「尺部澀脈」現象。

所以劇情中醫女只憑脈象（而且還單指只摸左手尺脈，根本針對到不行）便下診斷，實在有點大膽獨斷，難怪會被抓去關（誤）！

好啦，太認真看待了，畢竟是戲劇嘛！😆

如果換做是我來診脈，還不奉承一下娘娘辛苦了、孩子生的健康又白胖、月子做的好、健康沒煩惱⋯不然等下人頭落地都不知道⋯😂

PS:
從某些角度來說，以「尺部摸不到澀脈來判斷沒有剛生產完」，或許在當時的時空背景之下還是有一些些可信的！

畢竟古代飲食營養條件並不如今日，產後虛弱的情況還是比較常見一些，假設確實有生完小孩，理論上有很高的機率可以摸到澀脈。

不過就像所說，還是需要依據詳細問診、同時參酌脈象，才能夠做出正確的診斷喔！

#韓劇的歷史考據細節真的很猛
#希望台灣也有更多同樣厲害的影視作品
#防疫期間在家看劇最適合了
#第三季等不及啦
#netflix原創影集
#屍戰朝鮮
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#陳家駒中醫師
#門診不能說的事
#京水堂中醫診所
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