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《各位覺得整形外科存在的使命是什麼？》

我的老師，陳明庭教授1971年從國外帶回整形外科的知識與技術，在台灣建立整形外科的制度，1979年，參與忠仁忠義雙胞胎連體分離手術，決定關鍵性的分割位置。直至今日，都還在看診，視病如親。

還記得之前常常對我台語英文交雜教訓我的時候，恨鐵不成鋼的急切，對我影響很深很深。整形外科的訓練需要先取得外科醫師執照、再經過三年的時間考試通過，才能取得整專執照，一切順利的話也需要至少六年的時間。

我們肩負著什麼？ 燒燙傷病人的全程插管、換藥、腔室症候群、斷肢接回、血管吻合、各式身體組織缺損重建，這些手術，除了身體機能的恢復外，整形外科最大的使命，是醫治病人的心，讓她（他）們有重新回到熟悉環境的勇氣，回歸工作、家庭、朋友，所以我們每劃下的一刀，都要有著更好的結果。

進入美容的領域後，我認為這點並沒有改變，藉由了解各位的故事及理由後，我發現任何改變，都是各位下定決心的重要選擇，所以我常常很佩服勇於做出改變的妳們，為了妳們我也要勇敢一次。

請讓我們在王君瑜整形外科診所，為了勇敢的妳們量身定做，提供合理、安全、舒適，以人爲本不商業的乾淨醫療。

2020/11/8 創辦人醫師 王君瑜

#感謝國衛院陳慧諴 （Hwei-Hsien Chen）教授指導
#我和泊喬共同寫了一篇GHB的科普文章! #多多指教!
#神仙水 #乖乖水 #液態強暴丸
#GHB無色無味__小心防範不受害

台北市立聯合醫院松德院區 廖泊喬醫師
台北市立聯合醫院昆明防治中心 陳亮妤副主任

一、前言
Gamma-hydroxybutyrate（γ-羥基丁酸，以下稱GHB），為中樞神經抑制劑，是一種無色無味的透明液體，也有粉狀或粒狀的型態存在，易溶於水。俗稱為液態搖頭丸、液態快樂丸、迷姦藥水、神仙水、G水、X水。GHB會使人快速昏睡及暫時性喪失記憶力，被居心不良者加入飲料中，也很難察覺，是一種惡名昭彰的約會強暴藥之一，我國以第2級毒品及管制藥品列管，以避免該藥物被濫用的情形發生。

二、GHB各國管制概況
GHB於1874年第一次由俄羅斯化學家柴瑟夫合成，曾在1960年代被廣泛使用於實驗室神經傳遞物質之研究中，並約於1970年代開始被濫用。1990年代，美國濫用GHB之人數明顯增加，尤其於酒吧與俱樂部常見，然而同時也發生了許多中毒及死亡之個案。依美國藥物濫用警示網路(Drug Awareness Warning Network，DAWN)報告，1999年因使用GHB至急診就醫病人高達2,960位。在1999年時，美國聯邦緝毒署(Drug Enforcement Administration，DEA)宣布將GHB、愷他命及FM2（Flunitrazepam，一種安眠鎮定藥物）三種被嚴重濫用的毒品，併稱為「約會強暴藥」（Date Rape Drugs）。並於2000年時，進一步將GHB列入第一級毒品管制。管制後，不論是持有、製造或販售GHB的都有刑責。惟美國食品藥物管理局(U.S. Food and Drug Administration， FDA)核准GHB(商品名為Xyrem)為有效治療猝睡症（narcolepsy，一種在非睡眠需求時段多次睡著的睡眠障礙）之藥物，為醫師可合法開立的處方藥物。另，英國亦於2003年開始，GHB被列為其第三類毒品，納入英國濫用藥物法（Misuse of Drugs Act）之中。

GHB於台灣開始濫用時間稍晚於美國及歐洲，約於2000年左右濫用情形較多。在2001年，法務部於第260期法務部公報中說明，因GHB為無色、無臭、無味之液體，經常被濫用於俱樂部內，而導致中毒與約會強暴之結果，是故將GHB列管為第二級毒品。另，GHB於台灣目前尚未拿到任何藥物使用許可證，因此並無合法處方的可能性，皆為非法使用。

依據筆者的臨床經驗，GHB常以液態盛裝於小瓶罐（約為眼藥水瓶般大）中，需要施用時再酌量倒出，以瓶蓋就口喝，或是稀釋於水或飲料中服用，也因此施用者常常描述自己一天喝幾「蓋」。台灣濫用者多半是使用工業用GBL、較少見到濫用者使用GHB，但由於GBL有怪味，直接服用，會刺激使用者的口腔、喉嚨以及胃部，因此一般都會加入果汁或其他飲料後飲用。

三、GHB之藥理機轉與作用
GHB 的英文全名是gamma-hydroxybutyrate，中文名為γ-羥基丁酸，又稱4-羥基丁酸。與GHB類似性質的化合物有GBL（γ-丁內酯，gamma-butyrolactone）和1,4-丁二醇1,4-butanediol (1,4-BD)，這些藥物可能為GHB的類似物或前驅物質 。

其中1,4-丁二醇1,4-butanediol(1,4-BD)經過醇脫氫酶(Alcohol Dehydrogenase)的催化作用產生γ-羥基丁醛(γ-Hydroxybutyraldehyde)，再經過醛脫氫酶(Aldehyde Dehydrogenase)產生GHB；GBL 則在進入人體內後，經由血液中的內酯酶(lactonase) 作用代謝成為GHB，其化學結構類似物與代謝圖如圖。

GHB具有鎮靜與麻醉效果，其作用與人體內抑制性神經傳導物質GABA （gamma-aminobutyric acid） 類似，代謝路徑係經由GHB 脫氫酶(GHB dehydrogenase)的作用代謝成Succinic Semialdehyde（SSA） ，如圖一。並透過結合GABA-A(α4βδ)受體 以及GABA-B受體產生神經傳導抑制效果。除此之外，GHB本身可由人體自行產生，為中樞神經系統中重要的抑制性傳導物質，可以調節睡眠、情緒與焦慮感。

口服使用GHB的吸收快，開始作用時間為15至30分鐘，血中最高濃度為20至45分鐘，半衰期 為30分鐘至50分鐘，作用時間為1至6小時。也因此，個案通常需要在數小時內，再度使用GHB，以避免濃度下降與戒斷症狀 表現。

四、GHB的中毒與戒斷症狀
GHB常被宣稱可助性慾、增加性功能，具欣快與幻覺作用，與酒類併用時更會加強其作用。GHB的毒性相當強，大於60 mg即有過量危險，使用過量會有類似其他鎮定劑過量之表現，包含血壓低、心跳慢、呼吸慢等表現，意識狀態包含失憶、嗜睡、躁動、昏迷甚至癲癇，其他身體症狀包含噁心、嘔吐、頭痛等，嚴重時，甚至會呼吸抑制或昏迷。根據2017年Madah-Amiri D等人在挪威發表的研究，發現約有69% 的GHB使用者曾有意識昏迷的經驗。

GHB戒斷症狀與酒精戒斷症候群頗為類似。另外，GHB的戒斷症狀與停用時間相關，在停用1小時到3小時內，可能會有強烈渴求感、心搏過速、大量冒汗、躁動等症狀。停用3小時到3天內，會有交感神經異常導致生命徵象不穩定、譫妄、意識模糊、精神病症狀（如聽幻覺）等。在2008年Jeremy M. Wojtowicz等人進行文獻回顧研究後發現，GHB最常見戒斷症狀表現包含手腳顫抖（67%）、幻覺（63%）、心搏過速（63%）與失眠（58%）。一般而言， GHB的戒斷症狀比起酒精戒斷症候群，發作時程更短、症狀更為嚴重，個案譫妄表現的比例更高（12%）。

五、GHB臨床診斷與治療
由於GHB在人體內停留時間不長（半衰期約3-6小時），且絕大部份會被代謝，只有1-5% 在尿液中，因此在臨床中大部分施用者無法以尿液檢驗方式測出。同時由於人體本身就會產生，即使尿液檢驗出來，也無法斷定施用者有使用GHB情形。因此，臨床上主要是依據施用者使用非法藥物暴露史（個案的接觸場所、同伴使用）、施用容器（小瓶）、或是家屬轉述得知，同時評估個案臨床症狀表現給予適當治療。

有關於GHB過量中毒之治療，目前並無任何解毒藥物，主要是緩解症狀的支持性療法。至於成癮者的戒斷症狀治療，臨床使用苯二氮平類（Benzodiazepines，BZD） 以緩解戒斷症狀，若是產生幻覺、躁動、肌肉抖動與抽搐等症狀時，再分別針對症狀治療。在國外的案例中，也有針對戒斷症狀而使用醫療用GHB來進行漸進式減量，除此之外，2018年筆者的研究團隊發現，以治療酒精戒斷譫妄的方式，可以成功處理GHB戒斷導致的譫妄。

六、結語
GHB又稱G水、神仙水，無色無味且作用快速，臨床上常見施用者服用過量甚或戒斷症狀而發生危險的併發症，實需要對此物質使用提高警覺。呼籲民眾注意自身的安全，拒絶來路不明的藥物、飲料或食品，對於來路不明的休閒零食、即溶咖啡包、奶茶包等飲料，須提高警覺，切記「不是我的東西我不碰」，請勿隨便接受別人請的飲料，更別讓已開封的飲料離開視線，也避免出席用藥性愛派對，以免為了一時欣快而遺憾終身！

#今日疫情重點【新增3例，同軍艦2名實習生1名軍人，國防部緊急召回700多人集中隔離採檢，參謀總長自主健康管理；台灣重症比例7.6%，22人無症狀感染】
　
台灣今（18日）新增3名COVID-19（俗稱武漢肺炎、新冠肺炎）案例，皆在同艘軍艦，其中2人是同寢室實習生，1名為軍人。這艘軍艦共有337人（含3名個案），同隊者共有3艘軍艦，官兵和學生合計700多人，4月9日抵台，在港邊隔離6天，全員15日下船後，這3名患者自行就醫才確診。今天國防部已緊急召回700多人，全數集中入住檢疫所隔離並採檢，結果預計明天公布。台灣確診案例來到398例。
　
這是台灣首見軍艦確診案例，此艘軍艦抵台時，蔡英文總統曾去致意、參謀總長黃曙光曾主持結訓典禮，確診案例一出震驚國防部。國防部表示，當時考量防疫，總統和參謀總長都沒有登艦，但為求嚴謹，參謀總長會做自主健康管理。
　
■鎖定感染源來自帛琉，有隨艦醫官卻未察覺通報，陳時中：整體判斷有問題
　
中央流行疫情指揮中心表示，3名確診案例皆是20多歲男性，2月21日登艦實習、訓練，該艘船艦3月12日至15日曾停靠帛琉，離開帛琉後在公海航行近30天，4月9日抵台，因指揮中心規定船舶靠港前須30日內沒有停靠國外港口，因此這艘軍艦9日抵台後又在港邊停靠6天，15日期滿從高雄左營軍港下船。
　
案396在4月12日出現頭痛、嗅覺異常情形，4月15日下船後返家並自行就醫，4月17日再次就醫，由醫院採檢通報；案397則在4月初開始出現上呼吸道腫痛、頭痛、流鼻水、咳嗽、嗅覺異常等症狀，返家後4月17日就醫並採檢通報；案398在4月13日開始有嗅味覺異常，4月17日自行前往醫院急診就醫後採檢通報，3人都在今日確診。
　
值得注意的是，指揮中心早在3月31日就宣布嗅、味覺異常要通報採檢，這3名確診患者都有嗅味覺異常，卻沒有通報，讓在場媒體質疑軍方是否隱匿。
　
國防部副部長張哲平表示，考量疫情，軍艦上都有醫官隨艦，且是胸腔專長，每天定時回報資訊，「傳來報告都是正常，讓我們沒辦法掌握真實情況，造成今天有3位確診，我們深感遺憾。」他也補充，初步檢視醫療紀錄，有個案出現頭痛，但體溫量測36.6度，「可能隨艦醫官也是依這來做專業判斷。」
　
針對外界質疑是否隱匿，海軍司令部副司令梅家樹回應「不會做這樣假設」，會做相關疫調，釐清相關事實。
　
現場記者詢問，醫官回報都是正常報告，會針對官兵進一步了解有無隱匿事實嗎？指揮中心指揮官、衛福部長陳時中表示，會根據疫調進行，「看起來整體上有判斷問題。」接下來會由防疫醫師就個案詢問，跟醫療人員對個案了解，報告內容釐清。
　
至於醫官在海上航行時，是否知道指揮中心將嗅味覺異常納入通報標準，梅家樹表示，按照現有機制「都是一令到位」，國防部接收到指揮中心訊息後，立刻轉達到各單位。指揮中心發言人莊人祥則表示，尚不清楚醫官有無注意到嗅味覺異常症狀要通報，需進一步疫調。
　
指揮中心鎖定的感染源來自帛琉，雖然帛琉現在是零確診，但陳時中認為帛琉檢驗能力可能不足，「高度懷疑有潛藏病例存在。」
　
梅家樹表示，艦隊3月12日抵達帛琉，有遞交入境他國健康聲明書，說明人員體溫、健康狀況。3月13日、14日兩天有辦帛琉政要歡迎儀式，舉辦聯繫僑胞、友邦晚會，所有晚會人員、來賓登艦都有量體溫、消毒、詢問身體狀況。官兵在13、14日兩天有帶隊官編組，團體行動到地區參訪。
　
梅家樹強調，為了防疫，官兵在帛琉所有活動都戴口罩，抵達前3天國防部也透過使館了解帛琉疫情，「當時獲知是零確診。」
　
不過，根據帛琉大使館釋出的參訪照片，軍方和帛琉政府人員都沒有戴口罩。對此，梅家樹回應，會內部檢討找出沒有落實的原因。
　
■總統、參謀總長曾到港邊，參謀總長已自主健康管理
　
這是台灣首起軍方群聚感染，影響範圍深遠。該艦4月9日抵台時，蔡英文總統曾到左營軍港迎接，15日參謀總長黃曙光也曾主持該艦隊結訓典禮。
　
張哲平指出，當時考量防疫，總統沒有登艦，當天艦上官兵也沒有下艦，總統保持至少5公尺跟他們揮手致意，之後就離開港口，沒有遭感染隱憂。
　
國防部發言人史順文則表示，參謀總長也離艦上官兵有一段距離，沒有肢體接觸，但國防部從寬認定、從嚴管制，總長和相關長官都會自我健康管理。
　
艦隊共有3艘軍艦，其中2名確診患者是室友，同住在12人艙，該艦共337人（含3名個案），同隊3艘軍艦官兵及學生合計700多人。
　
陳時中表示，昨（17日）下午4點多患者到醫院，晚間9點得到第一例確診，國防部即通知已在外面休假回家的所有學員、官兵，在家隔離不得外出，並由軍方漏夜安排交通，今天下午5點前全數集中到7個檢疫所，今晚漏夜採檢，希望明天檢查結果能出來。
　
這起案例是否可能成為社區感染破口？陳時中坦言，這些官兵下船後是自主健康管理，自行乘坐交通工具，戴口罩回家，目前還在匡列接觸者，會收集這些官兵的手機以及這幾天曾接觸過的人，發簡訊通知他們注意，若有相關症狀通報1922採檢。
　
台灣連續2天零確診，今天卻傳出軍方群聚感染，陳時中呼籲民眾，現在仍然不是放鬆的時候，不要因為零確診就放鬆到夜店，讓病毒大解放，指揮中心會慢慢把相關措施建立更完全，看整體情況適度開放。
　
■台灣重症比例7.6%，22人無症狀感染
　
指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳今公布395名（未含今日確診者）患者的流行病學統計，截至4月17日，根據世界衛生組織（WHO）分類，台灣無併發症之輕症占70.4%，有278人，其中22人無症狀感染。輕度肺炎有87人，佔22%，嚴重肺炎或急性呼吸窘迫症候群30例，佔7.6%，也就是說目前台灣的重症患者有7.6%。
　
而395名確診者以20～29歲最多，佔133名，張上淳分析，年輕人因為出國留學、讀書，又遇疫情而紛紛回國。
　
張上淳比較了前100例和後面295例差異，發現後面案例大多是境外移入，輕症比較多，重症比例則分別為10%和7%，推測可能因為後面案例多半是年輕人。
　
指揮中心3月30日起也開始篩檢出現呼吸道症狀的醫療院所、照護機構人員，截至4月15日，共採檢1,852位，都沒找到病毒。
　
■東南亞疫情升溫，4月21日起不符居家檢疫條件須入住檢疫旅館
　
由於東南亞疫情最近升溫，陳時中表示，根據資料，東南亞似乎有低報現象，可能檢驗數字不足，從4月21日零時起，東南亞返台者比照歐美，住處不符居家檢疫條件，一律入住檢疫旅館。
　
歐美返台者在今天開始實施入住檢疫旅館政策，陳時中表示，今早有18人入住檢疫旅館。
　
不符居家檢疫條件包括：
同住者有65歲（含）以上長者、6歲（含）以下幼童、慢性疾病患者（如心血管疾病、糖尿病或肺部疾病等）；
無專用房間、專用衛浴設備者。
　
■美國羅斯福號近9成篩檢，顯示近6成無症狀感染
　
其他國家的軍艦確診情形，美國3月下旬傳出大量確診案例的羅斯福號，在4月14日出現第一起死亡案例，為該艦41歲的航空軍械三等士官長塔克爾（Charles Robert Thacker Jr.）。截至4月17日則有660名官兵篩檢結果為陽性，該艦共有4,865名官兵，目前美國海軍已經針對艦上94%的人進行篩檢。
　
美國國防部長艾思博（Mark Esper）表示，根據篩檢結果，接近6成確診者為無症狀感染者。海軍軍醫總長吉利翰（Bruce Gillingham）少將，則是把「無症狀感染」比擬為新型冠狀病毒的秘密武器。美國國防部計畫將目前每日篩檢量由9,000件擴大至6萬件。
　
■法國航母戰鬥群近5成官兵確診，感染源仍不明
　
全球首艘非美籍核子動力航空母艦戴高樂號，以及防空驅逐艦騎士保羅號，在4月中傳出該戰鬥群大量官兵確診，截至17日，確診人數已增至1,081人，為整體47%。目前仍有1人在加護病房，20人留置醫院觀察，整個航母群共2,300人，已有2,010人接受篩檢。
　
戴高樂號戰鬥群自今年1月就出港執行任務，直到3月13日至16日，曾停靠法國西北角的布雷斯特（Brest）軍港，該地區3月初已有疫情。後續3月20日曾停靠該港的比利時海軍——利奧波德一世號（Léopold 1er）巡防艦傳出確診案例，但戴高樂號戰鬥群是到4月7日才出現第一例疑似個案。
　
不過，至今戴高樂號戰鬥群感染源仍不明。法國國防部長帕麗（Florence Parly）坦言，不知道病毒是否在停靠布雷斯特港前已出現在艦上。（文／林慧貞、楊之瑜；圖片提供／軍聞社、總統府；攝影／余志偉、陳曉威）　
　
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【美國社會抗疫決策的困境：過度的個人主義，局限的專家團隊】https://bit.ly/3bkctYL
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