JAMA 的一篇文章,作者之一是 JAMA Internal Medicine 的編輯。
64 歲女性被轉到心臟科,因為 total cholesterol 224 mg/dL、HDL-C 107 mg/dL、triglyceride 96 mg/dL、LDL-C 97 mg/dL、Lipoprotein(a) 110 mg/dL,轉診醫師認為應該要用降膽固醇藥物 statin。
病人沒有心血管疾病、沒有家族病史。用 ACC/AHA 的公式計算十年 ASCVD 風險只有 3.6%。
作者認為目前 Lp(a) 的正常值還沒有共識,沒有藥物或非藥物的方法可以下降 Lp(a),也沒有 RCT 證實降低 Lp(a) 可以減少 CVD 風險。
對心血管風險介於要用藥或加強劑量臨界值的病人,Lp(a) 被認為可以當作風險評估的指標之一。不過作者認為目前也沒有好的證據顯示驗 Lp(a) 可以讓 CVD 風險計算的更準。
總之作者認為,在 CVD 風險低的病人驗 Lp(a),是給病人不必要的焦慮、不必要的治療、不必要的轉診、不必要的花費。
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2775380
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洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑
在治療病人時,醫生應該要睜開眼睛,看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人,例如:在選擇是否要用口服抗凝血劑(OAC)治療洗腎病人的心房顫動(af)時,醫生是閉上眼睛的,就像古希臘神話中的正義女神一樣:她矇著眼睛,一手持天平,一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時,天平的一邊是預防缺血性中風,另外一邊是主要出血。
因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗(RCT)的科別(心臟科最多),而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血(因為血小板功能異常),只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病(CKD)或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係(OAC 的效果),觀察性研究則不能,因為它無法排除與暴露(使用 OAC)及結局都有相關的因素。
要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時,請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr,而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR,因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。
臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數(心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性)≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。
OAC 最大的副作用是主要出血:顱內出血、各部位出血(腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道)致血比容下降 ≥ 12%。維生素 K 抑制劑(VKA)可以用 INR 來評估劑量是否適當,NOAC不需要(也無法)評估劑量是否適當(這是好處,也是壞處)。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉,(除了 dabigatron 以外)NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED (高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒)分數來評估,一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。
CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af,反之,有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風,也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣,隨時都要面對生命的威脅。
那麽為了換取最美好的事(預防中風),最深沈的創痛(主要出血)是否值得呢?「有一種鳥,一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹,找到後便將牠的胸膛撞去,在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價,只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽,連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛,才能換取最美好的事」(「刺鳥」)。
2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧(N = 71877)發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風,雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術(N = 92)在 2 年後的出血率比使用 OAC 者(N = 114)更低,死亡率也更低。
2020 年發表的 RCT(RENAL-AF,N = 132)發現在有 af 的洗腎病人中,apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點(出血)和次要終點(中風、主要出血、心血管疾病死亡率),雖然在使用 coumadin 者中,只有 44% 的時間是在治療範圍(INR 2-3)內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人,卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力,比較容易有假陽性和假陰性的結果。
2020 年發表的 RCT(Valkyries,女武神,N = 154)發現在有 af 的洗腎病人中,apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血,雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組,因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後(心血管疾病、缺血性中風、死亡率)。
「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲,美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒,她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。
在正在進行中的 RCT 中,DANWARD(N = 718)要研究 coumadin 對中風的效果,AXADIA-AFNET 8(N = 222)要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。
且讓我們閉上眼睛,期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧!
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🌀投資思維筆記-規模的規律和祕密🌀
之前看到一篇名為《誰將是地球上第一個“99萬億美元市值”的公司?》的文章,主要是在討論現在的大型科技公司為什麼可以解決生物學上面的「重力限制」,這種限制是指在生長的過程中,生物體長大到某一個程度,會再也支撐不住被自己壓垮。而這套邏輯套用到企業上面也說得通,當一家公司成長的規模大到某一個程度之後,也有可能被自己的規模給限制或壓垮。
為什麼目前的大型公司,卻看似可以擺脫這個詛咒呢?一直無限的擴張下去形成超級巨獸呢?在這篇文章中,答案就是現在的超級大公司就是超級AI。在2007年以前,全球市值最大的公司前三名分別為Exxon,GE與Miscrosoft,但到了2017年,前三名變成Apple、Alphabet與Miscrosoft。
這些公司利用所蒐集到的大量數據資料,形成一個數字化的大腦,就解決了一般生物體先天上受到重力限制、反應太慢與速度太慢的三個問題。也可以稱她們為超個體,或超有機體(由許多有機體組成的有機體系)。以往個別公司所考慮的是公司本身的利益而以,但是換到了超個體公司,它們思考的是如何解決全世界的問題,考慮的是全人類的利益。而在這些超個體公司逐漸形成的過程,最後到底會帶給我們什麼?是很值得去思考的問題。
讀完後馬上連想到萬維剛介紹這本《規模的規律和秘密》這本書,本來對這本書沒有很高的關注,但是聽完之後卻超有興趣,因為我平常都是邊開車邊聽專欄,這本書我還聽了兩次,覺得每次重聽都有收穫。紀錄一下專欄的內容:
這本書的主要內容是將物理學中的基本的思維方式,所謂「尺度分析」的概念,並將其應用在跨領域的學科之上,包括生物學、社會學和經濟學。若以數學公式來表達,則表示為:
Y = cXk
這個公式表示 Y 和 Xk 的 k 次方成正比,物理學家把這個公是稱之為「標度率」,其中的k決定了整個系統的性質。如果 k=1,那就是線性關係,可以按照簡單的比例放大;如果 k>1,就叫做超線性關係(superlinear);如果 k<1,就叫做次線性關係(sublinear)。
🔆全書最根本的思想,就是世間萬物通常都不能按照簡單的線性比例放大。
舉例來說,如果有一棵樹,這棵樹不可能可以按比例越長越高、越長越粗,因為樹的體積和重量,是跟樹的立方成正比,樹的支撐力量是由樹的橫切面積決定的。應用到其他的生物體上,我們就可以知道,特別重的生物,腿就得特別粗才可以。
或是舉另外一個例子,一個人的體重與他吃藥的劑量之間也往往不是成簡單的正比關係,藥物的劑量應該和體重的2/3次方成正比。作者在書中舉了一個例子,在1962年有人想研究LSD這種迷幻藥對於大象的影響,因為當時已經知道體重1公斤的貓使用LSD的安全劑量是0.1毫克,所以他就給大象注射了300毫克的LSD。結果只過了一個小時,大象就死了。
🔆壽命的定數
我們可以再進一步討論「生長」與「壽命」。為什麼我們從小孩到成人,發育時長高長得很快,但是到某個年紀之後就不太可能再繼續長高了?或是,為什麼不管科技怎麼進步,人類的壽命都沒有辦法顯著延長呢?
答案可能是因為我們人類在生長過程中,所吸取的能量可以分成繼續生長與維持已有的身體,而當身體長到某一個程度時,吸進來的能量已經跟不上生長的速度,而只夠用於維持已有的身體,才會造成這個現象。而在生長的過程中,新陳代謝與不可抗力的衰老因素讓我們無法避免死亡的結果。
討論完個體的規模,書中又將尺度分析的概念延伸到城市與企業。但是,為什麼城市就是越大越好,但企業卻不一定越大就是越好呢?
🔆大城市就是要「夠大」
如果用城市的標度率來表達大城市的特點,我們可以看出,城市的基礎設施與人口呈現的次線性關係,表示大城市比小城市更節省基礎設施,但是城市的產出卻與人口呈現超線性關係,大城市可以吸引大量的人口流入,而因為人口的因素,大城市的產出可以比城市規模的擴張還要快。
當人口密度越大,人與人之間的連接點越多,生意就越好做,規模優勢越大,產出當然更豐富。如果城市人口規模擴大了100倍,基礎設施只需要擴大50倍,而城市的產出卻可以擴大200倍。想要讓系統(不管是生物、城市或是企業)發展壯大,汲取的能量必須大於消耗的能量,就像一家公司要持續成長,成長必須是建立在資產報酬率大於資金成本率的前提之下,不然成長反而是一種負效果。
🔆公司的宿命
在這本書中,企業的標度率,可以建立在銷售額與雇員之上,銷售額就是企業汲取的能量,勞力成本就是企業消耗的能量,而剩下來的,就可以用於企業的成長。
結果研究顯示,銷售額,正比於企業雇員人數的0.98次方,差不多就等於 k=1。之前我們提過,當k=1時,代表Y與X呈現簡單的線性關係。這也代表對公司來說,並沒有什麼明確的力量推動公司越來越大,也沒有什麼明確的限制要求公司有固定的壽命。
但是,事實上我們了解公司的發展階段,通常在一開始增長都會很快,但是到某一個程度後會從成長期轉變為成熟期,增長率漸漸固定下來。作者認為,大公司的銷售額和成本都跟雇員人數成正比,是一個危險的關係,就好像一個老人,面對衰老的過程最後也會面臨死亡。大公司隨著市場波動,也會變得脆弱,一旦發生意外狀況就有可能會倒閉。
公司的標度率同樣也意味著所有公司死亡的概率都是一樣的。物理學家甚至據此給公司算了一個「半衰期」,一般美國上市公司的半衰期約10.5年,這代表我們任意追蹤數個上市公司,每經過10.5年,它們就會死亡一半。這個半衰期跟行業別、公司大小或上市時間都沒什麼關係。一般來說,若再去計算一間公司要存活一百年的機率,則大概是百萬分之四十五。
到底為什麼公司的標度率 k=1?目前還沒有辦法有具體的解釋。因為我們從很多投資的書籍都可以看到,長期持有一家有競爭優勢(護城河)的公司股票,可以讓我們享受到複利帶來的巨大回報。但是,一間公司的護城河可以維持多久,以書中的概念來看,或許還是要看公司是否具有不斷創新的能力,如果因為規模大到一定程度,而不再冒險創新,而依賴現有的業務模式,就可能會漸漸面對到生物體的結局了。
🔆規模決定了生物體的能量汲取能力、力量和壽命。
規模決定了城市的產出、基礎設施和發展前景,規模,也能決定公司的宿命。生物體、城市和公司表面看來好像千變萬化,但是其實都符合某個特定的規律,這本書利用簡單的數學與生動的例子來說明較為複雜的概念,可以讓我們去理解這個規律,反思規模帶來的效應與應對方式,主動掌握自身的成長與命運。
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各位學姐好^^
剛剛在做考古題的時候,發現一題怎麼算都解不出來的題目…
想請益一下版上的學長姐們。
題目如下:
醫囑cefacin750mg,cefacin每vial為1gm,若稀釋液注入2cc,
應抽取多少cc?
我的算法是
1gm=1000mg 所以Xgm=750mg
1:1000=X:750
X=0.75
2-0.75=1.25(應抽的量)
但是答案是抽1.5CC Q口Q…
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愛情,是完整了彼此,成為互相缺憾中的完美。
我一直都相信真正的愛會令人想要變成一個 "更好的人"
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 58.114.81.169
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