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➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院（Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg）的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）的病程。


一位65歲的婦女，本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症（Autoimmune hypothyroidism），至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下，病人的呼吸速度每分鐘28次，血氧飽和度為89%，理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音（reales），腹部檢查正常。


實驗室檢查顯示白血球數、血紅素（14.2 gm/dl）、血小板數（183,000/uL）均正常；C反應蛋白值升高至55 mg/L，肝功能測試顯示膽汁淤積（cholestasis）； 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性；胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。


患者住院後開始接受靜脈注射抗生素（amoxicillin–clavulanic acid）、低分子量肝素（low-molecular weight heparin）和氧氣的治療。但在住院後第4天，病患下肢出現紫斑（圖1）及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少（66,000/uL），因此停用肝素和抗生素。在第5天，血小板數下降為16,000 /uL，第7天的血小板數持續降至8000 /uL。


其他的檢查包括：PT及APTT均正常，纖維蛋白原（fibrinogen）為5 g/L（正常範圍2至4 g/L），週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片（schistocytes）不到1%；甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies）升高至245 U/ml（正常值<35 U/ml）；此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。


病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後，血小板數降至1,000 /uL，而且紫斑的範圍擴大，所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。


骨髓檢查顯示細胞數正常，而血小板的前身細胞（即巨核母細胞，megakaryocytes）數目增加，其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常，也沒有血球吞噬的情形。


住院後第9天病患出現頭痛症狀，電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血（subarachnoid hemorrhage）。當日的血小板數為2000 /uL，因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。


住院後第10天，病患頭痛症狀減輕，血小板數上升至10,000 /uL，其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL，同時紫斑也消失。


作者認為，Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一，提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。


■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因，常見的感染包括：巨細胞病毒（cytomegalovirus）、Epstein-Barr病毒、麻疹（measles）、德國麻疹（rubella）、水痘（chickenpox）、黴漿菌（mycoplasma）等。其他在成人如：HIV、C型肝炎病毒（HCV）也常是造成繼發性ITP的原因。


2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現，有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞，造成換氣-灌流異常而導致。此外，病患或因需要長時間臥床，或是本身長期服用賀爾蒙治療，都可能增加靜脈栓塞（venous thromboembolism, VTE）的風險。因此，某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示，對Covid-19重症病患給予抗凝劑（肝素）治療，可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )


📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author：
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link：
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472


🔔豐富的學術文獻資料都在【Covid-19 新冠肺炎資源網】
■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/


#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
國家衛生研究院-論壇

一位84歲的男士因發燒入院，抽血檢查結果血色素8.4g/dL、白血球16.1x10^9/L、血小板57x10^9/L，周邊血液抹片檢查有24%母細胞（blast cells）（下圖上面）。母細胞是不成熟的造血細胞，是白血病中的癌細胞。

根據定義，血液中有超過20%母細胞就是急性白血病（acute leukaemia）。但急性白血病分為骨髓性急性白血病（acute myeloid leukaemia，簡稱AML）及淋巴性急性白血病（acute lymphoid leukaemia，簡稱ALL）兩種，它們的治療方法完全不同，那我們該如何分辦它們呢？

如果單單依靠顯微鏡下的血細胞形態的話，AML的母細胞有較不規則，染色體（chromatin）較鬆散，細胞質（cytoplasm）中有顆粒，仍以會有Auer rods，像是紫紅血的一段線。但單較這些特性分辦很困難而且並不一定準確，所以我們還是需要其他的方法輔助。

較傳統的方法是細胞化學。AML母細胞的細胞質中含有可以被myeloperoxidase與Sudan black B染料上色的顆粒。圖中左下的就是被myeloperoxidase染料上色的母細胞，圖中右下的就是被Sudan black B染料上色的母細胞。

除此之外，我們現時還有新式的流式細胞儀（flow cytometry），可以幫助我們更準確地分辦各種血液癌症。

一位59歲的女士因腹痛入院，血液檢查無意發現她有全血球減少（pancytopenia）（血色素7.2，白血球3.2，血小板72）。病人沒有其他病徵。血液抹片檢查如下。診斷是甚麼？（答案如下）
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病人得的是巨母紅血球性貧血（Megaloblastic anaemia）。這個病由維生素B12或者葉酸缺乏所引起。由於這兩種維生素是協助DNA合成的重要物質，所以缺乏它們會影響血細胞的成長。病人的骨髓造血細胞往往都出現異步成熟（asynchronous maturation），即細胞的其他部分都已經成熟了，但帶有DNA的細胞核卻依然維持很早期的狀態。

病人血液內的三種血球都會受影響，並可能會出現貧血的症狀。維生素B12缺乏的病人更可能出現神經病徵，如記憶力減退、周邊神經病變引起的手腳麻痺、視神經病變引起的視力衰退、亞急性脊髓聯合退化病變（subacute combined degeneration of cord）引起的肌肉無力等。

血液抹片會出現很巨型的蛋形紅血球，被稱為巨卵形紅細胞（macroovalocytes）。正常的紅血球大小與一顆淋巴性白血球（lymphocyte）接近。大家見到下圖抹片中的紅血球都明顯比圖中間有圓形紫色細胞核的淋巴性白血球為大。MCV（mean corpuscular volume）是一個量度病人紅血球大小的指標，一般人的MCV是80-100，而巨母紅血球性貧血的病人則可以高達120。另外，一般人的嗜中性白血球（neutrophils）細胞核有2至5節（segments），但巨母紅血球性貧血的病人則會有較多節，我們稱這些嗜中性白血球為hypersegmented neutrophils。

過去有很多病人都因為營養不良而得到維生素B12缺乏症，但現代人營養充足，除了長期吃素的人外，很少會因為飲食關係而得到維生素B12缺乏症。但胃臟及小腸的病變可以影響維生素B12的吸收，引起巨母紅血球性貧血。例如有些病人有自身免疫問題，令免疫系統攻擊幫助吸收維生素B12的內在因子（intrinsic factor），或者負責製造內在因子的胃泌酸細胞（parietal cells），引起維生素B12缺乏及巨母紅血球性貧血，這個情況被稱為惡性貧血（pernicious anaemia）。

值得一提的是，George Whipple（就是發現Whipple's disease的那位Whipple）、George Minot及William Murphy三位科學家發現進食肝臟可以治療惡性貧血，因而獲得1934年的諾貝爾生理學及醫學獎。今時今日，我們知道原因是肝臟含有大量的維生素B12。這是小數獲得諾貝爾獎肯定的血液學發現。

【❤活動快訊-免費健康檢查到厝邊-7/15在鷺江國小❤】

#預防勝於治療 #今年最後一場

阿娥與蘆洲社區健康營造協會-吳柏餘理事長及全體志工，以及馬偕健診中心團隊，為了市民健康舉辦此次健檢活動，預防勝於治療，為了您及家人的健康請大家把握機會，當天限額200名，額滿為止，請民眾盡早前來，謝謝。
🌸地點：鷺江國小(蘆洲民族路7號)
🌸時間：7/15(六) 8:00-10:30截止掛號，每場限額200名，額滿為止。
🌸對象：
1、設籍新北市6個月以上市民。
2、年滿30歲以上，以及今年尚未參加成人健檢之民眾。
🌸注意事項：
1、請民眾於前一天晚上12點過後開始禁食。
2、攜帶身分證以及健保卡。
🌸健檢項目：
現場提供14項免費健檢項目，包括肝膽功能檢查、腎功能檢查、血糖檢查、血脂肪檢查、血液常規檢查、尿液檢查、胸部X光檢查、子宮抹片檢查、口腔癌檢查、50-74歲大腸癌篩檢、45-70歲乳房攝影預約、視力檢查、血壓、身高體重、腰圍檢查。

阿娥與蘆洲社區健康營造協會-吳柏餘理事長及全體志工，以及馬偕健診中心團隊，為了市民健康舉辦此次健檢活動，預防勝於治療，為了您及家人的健康請大家把握機會，當天限額200名，額滿為止，請民眾盡早前來，謝謝。
地點：永福國小(三重永福街66號)
時間：6/10(六) 8:00-10:30截止掛號，每場限額200名，額滿為止。
對象：
1、設籍新北市6個月以上市民。
2、年滿30歲以上，以及今天尚未參加成人健檢之民眾。
注意事項：
1、請民眾於前一天晚上12點過後開始禁食。
2、攜帶身分證以及健保卡。
健檢項目：
現場提供14項免費健檢項目，包括肝膽功能檢查、腎功能檢查、血糖檢查、血脂肪檢查、血液常規檢查、尿液檢查、胸部X光檢查、子宮抹片檢查、口腔癌檢查、50-74歲大腸癌篩檢、45-70歲乳房攝影預約、視力檢查、血壓、身高體重、腰圍檢查。
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