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醫療險理賠爭議
很多是因為「手術」與「處置」認知不同發生糾紛
不少有爭議的手術認定
是該種手術出現在健保支付標準2-2-6的治療處置
保戶在申請保險理賠時
除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，
也可以申請手術紀錄表
了解醫生申請健保點數時
是選擇手術還是處置
看更多新聞：http://bit.ly/36QCu1E
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#醫療險 #保險 #手術 #處置 #理賠
好久沒在臉書當醫生了，今晚先生南下高雄不在，閒來無事就聊聊我專長的醫學知識。
最近有名人在家猝死的新聞，所謂人生無常， 人出生於世，也是偶然， 但離開時往往是如此意外 ，很多事無法預料，願逝者安息！
今天想談一些和醫療有關的猝死…
「猝死」通常是心、肺、腦的功能短時間出了大問題，最近有人質疑「癲癇」發作，是否也會導致一個人猝死？在此想藉機釐清某些觀念。
所謂「癲癇」在醫學上的定義是腦部皮質神經元因某種因素產生反覆性、不正常的放電，導致病人的「動作」、「表情」、「思緒」或「意識」發生變化。癲癇多源自腦傷、先天異常或後天破壞 ，極少數才是因為遺傳而來。
醫學上若非刻意加工或瞬間意外導致死亡，不然原因不外乎是：
■ 腦出血：腦出血會導致嚴重的生命徵兆不穩甚至死亡，多半是腦半球大量出血壓迫到腦幹，或出血本身就源自腦幹 ，在年輕人多是動靜脈瘤破裂，年長者可能是三高病導致， 特別是高血壓。
■ 致死性的心律不整(VT)或冠狀動脈近端阻塞造成的大面積心肌壞死，就是醫學上常說的AMI。
癲癇很多是小孩時期開始發作，沒痊癒會一直帶到大人，若是大人才發作的癲癇，通常意味此人有非常嚴重的腦病變或腦瘤，要做詳細的影像檢查和代謝篩檢。
那麼癲癇發作是否會導致猝死？
癲癇發作超過30分鐘無法停止，臨床叫「癲癇重積症 」， 的確有可能導致病人缺氧窒息死亡，但這種案例通常只發生在極嚴重腦傷的病人，且這種人平日就會不時發作，不可能一點症狀也沒有，意思是平日看似正常的人，因癲癇發作而猝死的機率實在少之又少，除非發作時正好高處跌落或在泳池中溺水，這時是意外導致死亡而非癲癇本身。
另一種幼兒常見的抽搐叫「熱痙攣」，顧名思義是三個月到六歲間的幼兒 ，因發燒而引起的抽搐現象，發作時肢體張力和呼吸肌瞬間僵直， 呼吸動作微弱， 供氧不足導致手腳末端發紺、 嘴唇變紫， 常嚇壞年輕父母， 但除非是發作超過15分鐘以上，否則在呼吸道沒全部collapse的情況下 (和上吊者呼吸道全collapse不同)，缺氧變化不會導致腦功能受損。
「熱痙攣」通常一兩分鐘就過去了，照顧者不用太擔心， 發作時只要注意幼兒安全，避免嘔吐物嗆到氣道，用退燒塞劑幫忙幼兒退燒即可。
跟大家分享最近看到的一則新聞：
《交通部於6月2日預告修正道路交通安全規則，放寬患癲癇者考駕照規定。若癲癇疾病而可控制達2年以上無任何類型癲癇發作，並取得醫師診斷證明書者，得有條件考領機車及普通小型車駕駛執照，並規範2年期滿須定期換照至公路監理機關定期審驗持照條件。》
前些日子遇颱風天，早晚溫差較大，門診看到很多呼吸道過敏的幼童又發作了。過敏在季節交替時較明顯，台灣夏季持續高溫炎熱，過敏本較不易發作， 但颱風天就是夏季的變天時，所以過敏兒會在此時發作。
過敏除一年季節變化大時較明顯外，一天的時間也是早晚(太陽沒升上來前或太陽下山後)較明顯， 幼童若晚上鼻塞、咳嗽，導致睡眠品質不佳，還是建議要尋求藥物控制， 倘若夏季期間仍需長期使用「治療」藥物， 就要諮詢專業醫師是否使用長期口服或吸入性的「保養」藥物。
最近疫情又起，大家又開始認真買口罩了，除戴口罩外，大家還是要嚴格做好自身的防護措施， 勤洗手 、保持社交距離、遵守咳嗽禮儀等等，不論你是小市民或極極極重要人物， 病毒是否盯上你，還是看你周遭有沒有一堆人染疫傳給你，病毒不會區分人的社經地位，該隔離就隔離， 該戴口罩就確實戴好。
(先生61歲生日了，那天幕僚早早放他回家說要我幫他慶生，我嚇了一大跳，又沒準備他的晚餐，只好端出泡麵加上一盤炒青菜來解決，反正這時代男女平權，他也不會幫我慶生，所以這樣侍候他就好。)
(照片是兒子的慶生照)
< 不孕症治療、人工生殖、試管嬰兒：所得稅報稅問題總整理 >
各位好
小弟威廉氏後人 – 李毅評醫師
-
中華民國台灣，在每年五月，
申報所得稅是大部分民眾感到極為痛苦且厭煩的過程
我相信沒有人會想要竭盡所能的繳錢給政府。
-
所以，
在合法的範圍下
盡可能提高所得之扣除額
就能有效地減少所得稅的申報。
.
假設妳的所得稅率是40%
如果可以將去年試管嬰兒所花費的20萬元
全數申報為所得扣除額的醫藥及生育費部分的話
就可以減少約8萬元的所得稅。
.
如果試管嬰兒支出為50萬元的話
在所得稅率40%的情況下
就可以減少20萬元的所得稅。
-
在這裡
我會很具體地把會面臨到的問題和疑問一次說明
我這篇文章設公開、且具實名
我會為我所寫的文字負責。
請放心閱讀。
-
問題一：人工、試管嬰兒療程，是否可以被列為醫療費支出，成為列舉扣除額？
答：
針對這個問題
如果搜尋網路上過去的許多文章
幾乎都會告訴妳：
人工生殖被國稅局認定：不是醫療行為，
若申報會被剔除，無法報稅。
-
但是
根據今年，2020年國稅局網站說明
國稅局節稅手冊，線上版
“醫藥及生育費” 說明：
「納稅義務人、配偶或申報受扶養親屬的醫藥和生育費用。以付與公立醫院、全民健保特約醫院、診所和經財政部認定之會計紀錄完備醫院為限。自101年7月6日起，納稅義務人、配偶或受扶養親屬如屬因身心失能無力自理生活而須長期照護者，其付與公立醫院、全民健康保險特約醫院及診所或其他合法醫院及診所的醫藥費，得依法扣除。受有保險給付部分不得扣除。」
根據這段說明裡面，
完全沒有提到人工生殖被排除在外。
.
他僅規定必須是要在：「公立醫院、全民健保特約醫院、診所和經財政部認定之會計紀錄完備醫院為限。」
連結如下：
https://www.etax.nat.gov.tw/etwmain/front/ETW118W/CON/406/5140077482396615285?fbclid=IwAR33Ds4vPypSNBIgcxFb7-HnIP1621CsDQ8XHVNRuSUDnhWkJ8ZpoJXfu5g
-
那為什麼還會有網路上的文章或說法認定人工生殖排除在外呢？
.
為了解決這個問題
我本人已致電至國稅局 - 台北總局 (02)2311-3711
撥專線後按9接總機，詢問綜合所得稅的列舉扣除額，
告知後轉#4910。
.
承辦人回答：「只要健保合約醫療院所，所開的收據加上醫生的診斷證明書，就可以。」
-
同樣在今年本月份
也有其他網友幫忙致電
國稅局 - 台北信義分局 (02)2720-1599
國地稅免付費電話: 0800-000-321 (稅務問題);
都得到同樣的答案。
.
國稅局承辦人回覆：「不孕症是醫療行為，可以列報。但需要檢具醫療院所收據或醫師診斷證明。」
-
也有網友反問國稅局承辦人員
那為何過去曾有報稅被核退的案例呢？
國稅局的人回答：「可能是以前的人申報但沒提供診斷證明。很明確不能列報的目前只有醫美。畢竟這是額外自願要進行的治療，很明顯就不是治療行為，就一定不能列報。如果是要列舉申報，報稅者要提供診斷證明，上面要記載治療項目、使用的藥物、藥劑，以及藥物是因醫療治療需求，並非自願用藥就可以。」
-
目前
包括我本人在內的好幾位網友
都已詢問國稅局稅務人員
還沒有人收到國稅局判定不能申報的回答。
.
各位好朋友
如果有閒暇或有疑慮
也可以再自行致電至國稅局詢問這個問題。
.
至少我本人打電話去問的時候
所得到的答案是：確定可以申報。
-
問題二：人工、試管嬰兒療程，如何申報列舉扣除額？
答：
根據其他患者實測
各大醫院的醫療費用
都能夠以手機、自然人憑證、或戶口名簿等方法
直接下載去年在該醫院的醫療支出
會在報稅軟體下載的 ”扣除額資料清單裡面”
裡面會有報稅人、身份證字號、金額、跟醫療院所
但不會有詳細的費用用途說明
.
不過
根據金額
我相信各位可以知道
某一筆十幾萬的醫療費用
就是試管的費用
這些金額通常包括：院內藥品、取卵手術、胚胎培養、植入費用等等
.
若妳使用線上報稅軟體下載
可以直接得到妳去年在某醫院的自付總金額。
這些，
報稅軟體會自動幫你做醫療及生育費的列舉扣除額申報。
所以，可以不用擔心
.
至少根據網友在本院(新光醫院)的經驗
這些金額都會直接在軟體中出現。
也就沒有所謂”能不能申報”的問題。
-
問題三：人工、試管嬰兒療程，若有使用院外藥局藥品，藥費是否可以申報？
答：
在這裡
必須先跟各位說明
為什麼會有”院外藥品”的情況出現
-
是不是李毅評醫師本人跟院外藥局有掛勾
因此收受院外藥師回扣
才要求患者前往藥局買藥？
-
這我可以對天發誓，沒有。
如果我有收受院外藥局
任何人工生殖相關療程藥物費用的回扣的話
我天打雷劈、不得好死。
-
原因是這樣的
由於醫院藥局藥品太多
管理困難
不可能所有品項都進入醫院。
.
以排卵針(r-FSH)為例
院內只有進75 IU的果納芬和75 IU的美諾孕
而且都是水粉分開，必須自行泡製。
.
每隻75IU的果納芬
院內單價為：1122元
平均每IU = 14.96元
且每次領藥需額外支付50元左右的藥師服務費。
-
而醫院對面的院外藥局為例
除了人工生殖相關藥物品項齊備、應有盡有之外
也經常可以協助患者向周邊藥局調藥
便利性絕非院內藥局可比
.
院外藥局的果納芬
是方便患者注射用的具刻度筆針
每隻300 IU的果納芬筆針
是4100元。
也就是平均每IU = 13.67元
.
而且，
如果使用胰島素空針抽取筆針
每隻300 IU的果納芬筆針
可抽取約360 IU (一般人無經驗者的抽取技術皆可)
也就是平均每IU = 11.39元
而且也不用額外支付藥師服務費。
-
因此
若以一個一般體重、標準療程的試管患者來說
225 IU 乘以施打10天，
共耗費2250 IU，
.
就算不考慮院內藥局的藥師服務費 (每次差50元)
以這樣的藥量
在院內藥局跟院外藥局領藥的費用
分別是：
14.96 X 2250 = 33660
11.39 X 2250 = 25628
相差金額差到 8032元。
因此
為了方便病人用藥
也為了完成各種不同的藥物配方
更為了減省患者藥費
我針對人工或試管療程
都會讓病人去院外藥局買藥。
-
但是
這樣的話
在所得稅申報時
每次療程可能就會少報到3-4萬的藥費。
-
為了解決這個問題
根據今年，2020年國稅局網站說明
國稅局節稅手冊，線上版，第五大點，第9小點。
五、醫藥及生育費核實列報無上限
9. 納稅義務人、配偶或其受扶養親屬，在合於所得稅法第17條第1項規定之醫療院、所治療，因病情需要急須使用該院所無之特種藥物，而自行購買使用者，其藥費可憑該醫療院、所之住院或就醫證明、主治醫師出具准予外購藥名、數量之證明及書明使用人為抬頭之統一發票或收據，申報醫藥及生育費列舉扣除。
-
也就是說
只要這個藥物是在合乎規定的醫療院所接受治療
且院內沒有之藥品，
可憑就醫證明、
主治醫師出具准予外購藥名、數量之證明
及書明使用人為抬頭之統一發票或收據，
作為醫藥及生育費列舉扣除額申報。
-
這部分的申報較為繁瑣
-
簡單來說
就是需要當時買藥的收據
收據需有使用人的姓名。
另外
還需”主治醫師出具准予外購藥名、數量之證明”
就是一張蓋有我印章或我簽名的外購藥購買單
上面會有購買人、購買日期、藥品名、數量。
.
這些藥費收據、外購藥購買單、再加上診斷證明書
就可以依法申報所得稅列舉扣除額。
-
以上
是關於每年所得稅人工生殖部分的列舉扣除額申報問題
我已經盡我所能的去查證
並且根據今年最新的國稅局網路公告內容作解說
提出的試管嬰兒療程所得稅申報詳解。
-
當然啦
就算我們都依照規定申報
但國稅局怎麼認定並不是妳我所能改變
國稅局查核人員也未必跟接電話詢問的承辦人員有一樣的想法
.
但是
我們能做的
就是依照法律規定上白紙黑字寫的內容
依法進行申報
.
如果多成功申報了十萬
少繳了三、四萬塊的稅金
也算是對試管嬰兒患者
守法、依法、合法
而能夠得到的一點點小確幸。
-
這篇文章歡迎分享至所有有關人工生殖的社團或粉專
我為我寫的文字負全責。
若有其他會計、法律的專家看到此文
或者各位好朋友致電國稅局後，有不同的回答
也歡迎在本文下方留言討論
也謝謝各位，一同為試管姊妹努力
也祝福各位，早日脫離不孕症的苦海。
-
參考資料：
1. 國稅局台北總局，電話詢問內容
2. 國稅局網站 – 國稅節稅手冊 伍、扣除額篇
3. https://www.etax.nat.gov.tw/etwmain/front/ETW118W/CON/406/5140077482396615285?fbclid=IwAR33Ds4vPypSNBIgcxFb7-HnIP1621CsDQ8XHVNRuSUDnhWkJ8ZpoJXfu5g
-
p.s.
這裡，我有一個很小的不情之請。
為了提供較高的門診看診品質，
為了提供更多患者諮詢與看診的時間，
是否可以麻煩各位
在門診，要開立診斷書當日，
事先將院外藥物的相關收據、購藥日期、總金額
等相關資訊整理妥當，
不要在診間一張一張翻找，
造成診斷書開立耗時過長，
導致其他患者就醫品質下降。
我很樂意幫忙各位節稅省錢，
但也希望大家幫忙，
真的非常感謝各位的協助
-
p.s.2.
以下為我去年幫患者申請所得稅申報的診斷書
目前已成功申報，且並無任何問題
此範本提供我的療程患者整理收據時
當作參考範本。
只要是我本人開立的外購藥單
都可以以此類推，作為所得稅扣除額申報使用。
-
醫師診斷書 :
診斷：不孕症
"醫囑：病患依上述原因，接受人工授精及試管嬰兒等人工生殖療程，病患於o月x日至x月o日期間，因不孕症療程需要，使用相關之排卵針劑、雌激素、黃體素等藥劑，因病情需要，且需使用本院無品項之藥物，病患依醫師開立之外購藥品購買單，前往全民健保特約藥局 - xx藥局購買相關藥品，總金額為：ooxxx元。"
懇請我的療程患者
協助整理好：
1. 外購藥的購買日期 (第一張 & 最後一張的日期，作為時間區間)
2. 外購藥品的購買單及買藥收據，依時間次序排列
3. 總金額。
這樣在門診就可以快速地完成診斷書開立
謝謝大家協助。
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"所得稅的申報，等於是試管療程唯一能打的一點點小折扣，13-15萬的療程，如果可以少報個3-4萬塊稅金，也算是打了七折，不無小補吧"
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~威廉氏後人 李毅評醫師~
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