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#融合代替恐懼康復代替隔離
#期待精神障礙長期照護政策持續改進
文/陳信諭 醫師

近幾年，如台北的小燈泡案、隨機擄童案、高雄兄長殺害精障妹等精神病患或照顧者涉及的社會案件均受到媒體大幅報導，但輿論往往只強調「這些人是不定時炸彈」，甚至炒作「精神病患犯罪能否判死，是否裝病脫罪」等辛辣話題，但對於實際上病患與家屬的負擔，多半冷漠看待。

實際上，長期來看精神障礙者的犯罪風險並不比一般人來得高，反倒是在缺乏適當照顧與資源協助下，健康風險更高，往往讓病人很早失能、家屬燃燒殆盡，造成更多社會成本耗損。不論你從健康人權或社會安全角度切入，都是政策上要優先解決的。

上週五，在衛生局有場精神病患健康權利與長照政策研討會，會中提到許多現存社區照護體系的侷限，非常值得主政者參考。

#精神障礙者對家屬的照護負擔
台灣的醫療與公共衛生水準，屬於世界前列，遠超過國家經濟水準。而台灣精神醫療經過百年發展，醫療水準也屬世界一流。然而，生理-心理-社會層面的全人照護，大家都朗朗上口，但實際資源的投入，卻有很大的落差。

2017年，全國有1,167,450人為身心障礙，其中10.8% （約12.6萬人）為精神障礙，以高雄人口來說，大約1.4萬人為精神障礙者（失能嚴重到一定程度者）。傳統上，家庭是精神障礙者最大的後盾，但在病人出院後資源無法妥善銜接，而屢屢反覆發病下，照顧者往往有體力、情緒、經濟耗竭的問題，最後只想把病人遠遠送離家庭。

儘管台灣未經過「去機構化」階段，至1980年代仍持續利用社會褔利基金擴建治療床及養護床。但「龍發堂」到21世紀仍然繼續存在，顯示現有精神醫療體制仍未滿足病人與家屬的精神醫療需求。 這時，我們不該單純站在「你不負責任」、「遺棄病人禍害社會」的立場指責家屬，而更該思考照護者為何沒有得到足夠支持。

#現有社區照護體系的不足
雖然在身心障礙者權益保障法中規定，各級政府應提供個別化、多元化服務，涵蓋家庭、工作、就學、社會福利、社區資源、照護系統等需求。但針對不同的障礙，服務方式不同則無並未分化。

而在照護體系權責劃分中，也存在曖昧之處，例如不同分級精神病人醫療復健和社福主管單位不同，存在行政協調不一問題。而有些機構如康復之家，雖然屬於「復健機構」，但常有病人長期滯留也沒真的在復健的問題，到底屬於醫療還是社會福利？ 在理論和實務上也會有所落差。

另外，現行雖已有「制度」，但不一定獲得執行。例如精神衛生法修法後雖已納入強制社區治療的制度，但對比強制住院來說，實際執行件數相當低（2017年強制社區審查58件，強制住院818件）。在心理-社會層面，由於資源不足，對於特定疾病有實證療效的許多治療模式無法照搬到台灣實行（如主動性社區治療，ACT）。而精神障礙者長照雖已納入長照2.0體系，但仍面臨照服員短缺（不到滿額一半），經費短缺等問題。

#差異化精神長照策略
在研討會中，台灣精神醫學會前理事長周煌智教授提出台灣精障者長照策略，特別強調精神病人社區長照應有與一般長照的「差異化策略」並應包含：世代互助、家庭共照、社區融合、與職業重建等四個大項。

目前許多慢性精神疾病面臨的是照顧者（父母）和病人的「雙老」現象，當父母老化，不但不能照顧病人，本身還需要長照資源。若能訓練病人在家生活，照顧父母，年輕時雙親照顧精神病人；雙親年老時訓練病人照顧雙親的日常生活，雙親則注意病人的服藥。則可大幅替代照服員的人力需求，將資源直接挹注於病家。這就是世代互助、家庭共照。

而在未來精神照護體系中，落實社區精神病人管理及追蹤關懷，包含到宅定期訪視與評估，提供精神醫療資源，疾病衛教，資源轉介，家屬心理諮詢等服務，住院只做危機處理，延長病人在社區時間。並在社區銜接職業復健，和支持性就業機制，提供較長的收案輔導時間，不要一找到工作就結案。良好的就業支持，研究顯示不但能減少思覺失調症患者負性症狀，還能降低死亡率。這就是社區融合、職業重建。

#精神醫療資源再分配

周教授也提到，隨著藥物療效與社區照護資源改善，越來越多病患留在社區，精神醫療的健保門診費用已經超過住院費用。由於每個住院病人花費大概是門診十倍左右，若省下的錢可以投資自殺防治、家性暴、物質濫用等領域，將能協助處理更多社會困境。但因健保總額制度問題，現有耗費的減少無法轉至新興領域，專業人員吃力不討好，失去鼓勵醫學解決社會問題的制度誘因。

我們認為，面對長期窘迫的人力與經費，以及僵硬的健保制度，除了持續呼籲政府正視問題調整政策。我們也希望透過「#健康科技替代勞動力」（例如）以及「#社會企業替代政府支援」的方式，一方面在現有基礎上進行制度的轉譯研究，另一方面透過法令鬆綁和適當誘因，開闢新興商機，降低長照財政負擔，以達永續經營目標。

研討會舉辦地的衛生局，一旁正是西部最大精神專科醫院：市立凱旋醫院。目前，凱旋醫院附設新康復之家即將完工，興建中樓高8層的長照大樓也將囊括精神長照機能。凱旋醫院體系本身集住院、門診、日間病房、社區復健中心、精神護理之家等機能於一身，同時支援監護處分、多項成癮防治計畫、自殺防治中心等業務。一方面，我們樂見市立醫院成為高雄市民心理健康的專業後盾；但另一方面，我們也看到「社區復健」業務仍呈現高度集中化，雖私立機構日益增加，但品質難以與公有機構比肩。社區對精神病患的排斥仍在，更讓社區復健走不進社區。

心理健康是動態概念，對於慢性精神障礙者，運用優勢能力，正向態度，促進「康復」，而非單純與社會「隔離」，已成為精神醫學界的一般看法，但未必被社會充分了解。 政治人物不該再以「不定時炸彈」、「大數據監控」的社會病理化角度誤解濫用醫學與公共衛生。而該進一步協助盤點各級資源，做好行政協調，引入新想法新技術，增加社區治療人力，避免家庭功能耗竭，實現促進健康，在地老化的目標！

【入陣的想望--關於健康】
　
關於原住民族人的健康議題，一般都會提到零歲平均餘命的差距。以2016年為例，族人平均餘命為71.92歲，比起全國平均值低了8.06歲。這也正是部份社會政策會在面對原住民族人時，向下調整年齡至55歲起算的理由。但是實際面對原住民族健康權議題時，多半大刀切的以「原鄉」「都會」為劃分點，側重在原住民行政區內的政策規劃，而少見專注於（設籍）已佔46％以上的「都市原住民族人」需求。
　
對此，公告中的《原住民族健康法》草案，針對原住民人口達5,000人以上的縣市政府，要求設立『原住民族健康照護諮詢會』來『負責推動及諮詢地方原住民族健康照護事項』，臺南市也名列其中。但是除了這個組織上的設計之外，我們還能夠做好哪些、多做哪些？
　
其實健康問題在當代的環境下是與「經濟」狀況密不可分，所以Ingay在提出系列想望時，首先談的就是就業。另外，如果只單純用醫療資源分佈來看待臺南市原住民族人的健康權，而認為臺南族人不需要特別談論健康權問題，恐怕會有不少誤解。
　
在嘗試就都會與原鄉的資源差異、在地族人與非族人經濟能量不同，並且考慮族人基於文化或族群的生活差異之下，Ingay試著提出幾個發想，同樣希望有更多關心臺南市原住民族健康議題的大家，共同為更友善的健康未來集思廣益。
　　
『＃主動式的健康關懷協助』
　
近八年的實務經驗裡，觀察到族人相較下更有「凡事自己來」的傾向。也許基於文化背景，更或者出於經濟能力，這部份可以從健保欠費或鎖卡的比例看到。
　
過去蔡議員與臺南市衛生局藉由擴大行動醫院及原住民族人免費檢診的政策，獲得不少好評。Ingay將會延續這個進路並爭取擴大實施的範圍與頻度，守護族人健康。
　
另外，透過市府單位或者地區性醫療院所、營養專家等，我們希望能提供更主動且更積極的醫療關懷、衛教。其實這樣的推動，造福的不僅是族人，所有的偏區的市民也能同受照顧。
　
『＃友原醫療網』『＃互照團』
　
Ingay也將嘗試促成地區性的友善醫療網。參考「健保家醫整合性照護」裡的「社區醫療群」計畫，希望在臺南市（尤其是非傳統市中心區）更多的區域，能透由這個我暫時稱為『友原醫療網』的想法，不管從門診費用或者醫療照護、衛教、醫療諮詢上，都能提供給族人更友善的照顧可能。
　
此外，Ingay還想再「部落」一點，把各族幾乎都有的「共工/換工/輪工」的文化帶進醫療、帶進都會區來。希望能鼓勵（並漸次的找到適當的補助管道、引入適當的政策體系）在各地區成立『互照團』。很多時候，如果身體或健康不便而久居獨處，反而更會讓身心陷入低潮。所以Ingay想到，如果可以邀集行動比較方便的、比較沒有經濟後顧之憂的族人、長輩，聯袂拜訪行動比較不便、或者健康狀況比較辛苦的族人。透過互照團的拜訪，把能量傳遞出去；同為「族人」的身份，也許更能親近；同時可以照看其他的族人，發現有個別的醫療或救助需求能直接通報。補充現在專對族人長照、社工人力不足的狀況。這種「互相互相」的文化，應該很可以在部落之外綻開不同的花朵。
　
『＃現有醫療照顧的再進化』
　
比方以台南既有對於長者「上下顎、單顎全口或部份活動式假牙」的照顧政策為例。過去蔡玉枝議員針對平均餘命的差異，2016年爭取到台南市族人年滿55歲就可以提早適用。日前行政院也跟上，將在2019年開始做全國性的補助推動。
　
但是回顧政策的初衷：照顧年長者的健康、讓長輩繼續健康正常飲食、正常生活（包含開口說話）、減少補牙經濟負擔的前提，Ingay認為除了前端的教育跟保健推廣外，這個政策還可以更好、更友善。
　
比方 ＃放寬照撫範圍。應該適用植牙，且放寬現行3顆以下殘齒才能申請的限制。至於要到怎樣的程度，這就尊重牙醫師（或公會）專業的判斷，尋求一個合理的「維持健康牙口生活」標準；
　　
比方 ＃調整補貼費用方式，且以該費用為補助基準，放寬可自費（加費）的空間，適應不同需求者且繼續照顧經濟能力有限者。如此也可能增加參與院所的意願、擴大適用區域，造福更多市民（包含族人）；
　　
比方 ＃擴大專案預算可能。畢竟這不是單純的福利、而是台灣面對高齡化社會的「長者健康權」問題。這部份有點複雜，但簡單來說，其實可以從地方的「跨局處」預算設計，與往中央的「跨部會」專案費用申請來找各種可能。
　
『＃文化健康站點增設與資源補充』
　　
當然健康權不僅是長輩要面對，但長照確實是目前實踐健康權的重要關鍵。臺南市目前已經有一處文健站成立，Ingay希望能爭取更多資源在臺南市落腳，尤其設點要多斟酌族人分佈與醫療安養資源實況，並且要參考其他縣市照服員與經費的窘迫，能夠讓投入文健站的單位能有更寬裕的支援。另外，過去長照服務（包含據點轉銜）都只著重在原住民族地區，忽略都會區族人的需求，或者逕將都會區族人與一般市民混為一談，而未就文化背景與經濟能量的差異來設計。這也是Ingay之所以主張要從台南發聲，讓所謂「都會原住民」的議題被看見的緣故。這部份將會是努力的目標之一。
　
當然，族人的健康權不僅限於長者、不僅限於身心照護。並且在健康權上的關注與促進，得益者絕對不只是族人，還包含所有市民大眾。健康獲得改善，對很多家庭而言，也等於是經濟壓力獲得改善。所以健康權的重要性遠比你我想像的要大更多。Ingay雖然不是醫療或公衛、社工背景出身，但是很誠心的期待所有專業的族人朋友們一同集思廣益、一起出力，我們一起關心更健康的未來！
　　
＃原住民族健康
＃如何而可能
＃不夠的地方請多多指教
　　
【智囊、伙伴、志工大募集】
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【政治獻金專戶】
戶名：107年臺南市議員擬參選人穎艾達利政治獻金專戶
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銀行：聯邦銀行台南分行
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＊可臨櫃匯款或ATM轉帳
　
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改革，才有活路！

醫勞盟聲明20180328
【醫療要永續，健保要改革！】

報載立法委員邱泰源將在本會期提案修改健保法部分負擔定率制，本盟肯定立委改革理念，醫療要永續，健保要改革！為改善醫療健保資源濫用與醫療崩壞，相關提議本盟雖不滿意，但可接受。然而，立委對於相關健保改革的提議，卻被健保署官僚潑了冷水，不知是「樂觀其成」? 還是「暫不考慮」?

立委主張全民健保法第43條未經轉診的定率比例由現行法未經轉診的部分負擔50%(醫學中心)、40%(區域醫院)， 30%(地區醫院)分別下修至30%、20%、15%。雖有部分聲浪反對，但我們仍相信，修法後若能確實落實，無疑是對奄奄一息的台灣健保注入一劑強心針。

多元社會中，本盟亦尊重有改革主張應正本清源徹底改革， 修法廢除健保法第43條第3項，回歸健保法本文原則之定率制，以杜絕醫療健保資源濫用，醫學中心急診壅塞、一床難求、醫護過勞等台灣醫療崩壞亂象。

實務上，經轉診就醫的民眾，部分負擔定率是15%，與現行的定額部分負擔費用，差異不大。我們期盼透過定率制能建立起分級醫療的網路，讓民眾能從家庭醫師看起，提升自我健康照護意識，而不是任何身體不適都往大醫院湧入，讓大醫院能收治重、難症的病患，讓健保發揮它的效能。

健保與醫療都是珍貴的社會資源，按各先進國家健康照護體系的規劃，未經轉診就醫，多是未成熟的社會安全網，多需全額自費或是透過私人保險給付。但台灣和先進國家比較起來，不僅便宜的塑膠袋被濫用了，連珍貴的醫療資源也一樣。我們認為重視自我照護、擁有家庭醫師，且經轉診的公民，應有免除部份負擔，提高收入及風險的社會連帶責任，才能消弭健康不平等。
　　　　
改革要有活路，我們再次呼籲建立一個健康與公平的台灣醫療，健保法制改革刻不容緩，因應更加老化的社會，我們將支持與鞭策立法委員全面檢討全民健保公產悲劇與醫療崩壞，廢除與修正現行定額制的弊病，回歸全民健保法設計定率制，落實分級醫療與醫療資源分配正義，同時修法增加健保醫療人力專章給予適當的醫療人力，讓台灣醫療回歸正常，打造一個永續發展、守護全民健康的醫療環境。

　　　
（註）《全民健保法》第 43 條 ：保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。
前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。
(第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。)

💛溫馨提醒：文長慎入，但很重要！
　　
台灣在2018年邁入「高齡社會」，失能人口數已破百萬，照顧者有65%是失能者的家人，＃評估至少有231萬人因照護而影響到工作，而失能者親屬的就業比例，也從原本的41%下降到32%，相當於有9%的上班族為了照護家人而辭職。
　　
據統計，＃照顧一位失能者走完生命全程的費用需要將近500萬元。為了減輕家庭照顧身心失能者的負擔，政府修法個人綜所稅特別扣除額的部分，增訂了「長期照顧特別扣除」，符合資格者，一年最多可以有12萬元的長照扣除額，受益人數推估有42萬餘人。
　　
然而，台灣需要被照顧者眾，長照扣除額排富門檻的20%稅率限制，＃將多數長照家庭皆排除在外。
　　
我認為該項政策立意良善，但若我國長照服務能全面含括失能者被照顧的需求，＃也就不需要再透過長照特別扣除額來減輕家庭的照顧負擔。
　　
行政院列出的排富條款，將稅率限制訂為20%，也僅涵蓋了約5.5%的納稅人口，年所得淨額逾121萬者皆排除在外，我認為太嚴格了，政府應將稅率限制從原本的20%提高到30%，把這10%級距中的4.21萬人也納入適用對象，＃受益者便會超過46萬人，約半數的長照家庭都能因此受惠。
　　
此外，多納這10%級距的人數，＃預估減少的稅損也只有約10億元，在過去5年皆超徵的狀況下，不至於造成稅基過度流失，卻能使民眾對該項政策更有感，我認為是值得的。
　　
除了財政後援，全面性長照服務的提供也很重要。目前長照2.0的補助多以居家式和社區式服務為主，＃缺乏對於機構式服務的補助，導致長照機構的資源不足且佈建不均，「排隊五年等不到床位」、「有錢也找不到長照機構的床」等說法四起。
　　
弔詭的是，即使衛福部推估現在的長照住宿式機構缺口超過5萬張床，還有88個鄉鎮市區未設立或供不應求，＃但國內住宿式機構的佔床率也僅有85%，究竟是城鄉資源分布不均？還是住宿式機構品質參差？還有待衛福部查清、解決。
　　
此外，政府也應盡快清查閒置的公共設施空間，評估設置綜合式服務長照機構的可行性，並參考日本居家護理師的先驅秋山正子所開設的「生活保健室」，＃發展以社區為基礎的小規模多機能整合型服務中心，針對門診以上、在宅未滿的社區長照個案，提供免費的諮詢服務，並藉由聚集長輩成為日常串門子的地方，發揮預防保健的功能，實現在地老化。
　　
在長照人力方面，居家照顧服務員和「照老闆」雖然因為薪資待遇提高與政府鼓勵創業而快速增加，但不夠全面的制度與管控，＃卻也可能產生了許多弊端，像是勞動合作社設立的照服單位無法透過勞基法監測時數、勞工故意失業再從事照服工作以領最高10.8萬元的就業獎勵津貼等等，這也都需要政府再去徹查與改善。
　　
此外，大部分的治療師白天都在醫院或診所上班，＃僅一部分有接觸到長照業務的治療師會在下班後到個案家中進行居家復能的服務，社區的長照人力嚴重不足。
　　
這都凸顯出了社區長照專業服務的血汗，還有夜間服務是服務者需求抑或是服務者需求等問題。
　　
我再一次呼籲政府，＃只有當長照單位的勞動條件比醫院好時，才會有人願意到長照領域服務，否則訓練出再多的照護人員或是醫護人員，最後還是都不願意「下場」。
　　
💥建議
　　
✔長照特別扣除額應提高排富稅收至30%。
　　
✔護理人員為整合醫療與生活照顧最適合的專業人力。
　　
✔協助護理人員成立、經營「社區保健站」。
　　
💥提案
　　
✔研擬除了稅制補貼外紓解長照負擔的方案。
　　
✔提升住宿式機構「好床數及佔床率」的具體方案。
　　
✔徹查居服申報、濫用失業勞工就業獎勵津貼的可能弊端。
　　
✔改善居家專業服務的勞動條件與促進社區化的發展。
　　
＃質詢
＃長期照顧

今天是2/1，也是除夕前3天，在此跟大家先拜個早年，祝福大家諸事吉祥！

🧧今年政府準備了3個政策紅包，跟好朋友們說明：

1⃣國民年金補繳大限，延期兩個月：
大家所關心的國民年金補繳十年大限，原先到這個月底，我們已把補繳期限延後到至3月31日。

國民年金繳費年資越多，未來領取年金給付金額也會越高。
因此建議可盡快前往繳費；有困難則可先申請辦理分期，65歲開始，才可以領取比較優惠比較多的年金喔！

2⃣警、消、海巡醫療，比照軍人優惠：
我們決定讓現職及退休警、消、海巡人員，比照軍人及榮民，在軍醫院體系及榮總體系就醫，門診與急診免收掛號費，住院的病床優先順序、自費健檢折扣，也都比照軍人。

此外，現職與退休警消海巡人員，在全國醫療院所的門診與住院的健保部分擔費用也將全額減免。

3⃣實（食）物給付，弱勢者過好年：
行政院將會結合各部會、縣市政府，一起推動實（食）物給付，透過超商或金控銀行等據點，照顧弱勢族群溫飽。

教育部及部分縣市也提供弱勢家庭兒少寒暑假餐食兌換券，弱勢兒少就可到住家附近連鎖超商和連鎖便當店等兌換餐食。

💭其邁提醒大家：
九天連續假期，辦年貨、返鄉、出遊，都要特別注意交通和駕駛的安全。
過年少不了豐盛的年菜，但切忌暴飲暴食，要注意運動、維持良好體重。

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再次祝福大家：新的一年，新年快樂、諸事大吉、一切平安順利。

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