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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

今天我在司法及法制委員會，安排性侵刑後治療專題報告。大法官釋字799號解釋(109.12.31)，要求性侵強制治療的場所需與監獄有明顯區隔，3年內法務部、衛福部要有所改善。
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在釋憲宣告前一天(109.12.30)，國民黨就召開緊急記者會，與楊聰財醫師、張淑慧教授、台灣防暴聯盟、台灣全國媽媽護家護兒聯盟、全國家長聯盟同聲呼籲，#刑後強制治療收容人再犯率高，法制、收容、治療場所覓址要有配套，#不能因為缺乏配套，#就讓高再犯性侵狼成為社區不定時炸彈。
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9個月過去了，政府做了什麼？簡單來說，#就是各單位互踢皮球。因此，今天司法及法制委員會也通過我的提案，要求今後行政院應該於3、6、9、12月的1日，向委員會報告督導部會辦理治理場所覓址進度，對擔憂性侵狼縱放社區的全國人民負責。行政院林萬億政委開會歸開會，卻不列管、追蹤各部會辦理進度，法務部、衛福部就是報告開過什麼會，問過一些醫院願不願意收容，然而實際上卻無進展。若果真如新聞報導，衛福部修法採取電子腳鐐，豈非放棄治療措施，又由基層員警追蹤回歸縱放社區的性侵狼？
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最後，桃園地院曾法官把拿鐵棒敲自己頭的過程，寫入判決書，發現鐵棒敲頭「會痛」，所以果然是「兇器」，令人啼笑皆非，又感到心痛。
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#如此不食人間煙火的判決，#真的會傷害司法的公信力，我也要求司法院檢討，絕對要確保法官評鑑制度，有抓出問題法官的功能，人民對法官們的信任度，已經降到谷底了！
新聞報導連結：
https://udn.com/news/story/7321/5773867
https://udn.com/news/story/7321/5773969
https://udn.com/news/story/7321/5774676
https://www.cna.com.tw/news/asoc/202109270108.aspx
https://www.cna.com.tw/news/asoc/202109270147.aspx
https://www.ettoday.net/news/20210927/2088478.htm

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(00:01:30) 白色巨塔的前哨戰士！歡迎醫檢師學長&醫檢系宇彤、baby face學長看不出來工作6年
(00:03:15) 疫情最嚴重的時刻、如何採檢？不怕被感染？不被尊重的專業
(00:10:33) 醫檢部門分幾類、分子生物科、FBI鑑識科、醫檢師薪水&升遷機會如何？工作環境很急躁
(00:20:12) 用性命壓著你繳報告、解凍血液、醫檢師數量飽和VS醫院不願開職缺、兩個捍衛權益的工會
(00:30:03) 醫檢系實驗日常：寄生蟲、非洲大蝸牛、狗大便、提供精液有加分、法醫界的醫檢師、念了四年面對國考....
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＃護理師工作 ＃護理師工作環境
各節重點：
00:00 前導
01:06「芒狗狗素養教育學習箱」廣告段落」廣告段落
01:59 護理師瑣碎、繁忙的日常工作
03:38 護理師的「花花班表」和「待命制度」
05:18 台灣超高「護病比」，衍生高風險
06:47「健保制度」讓醫院無法聘用太多護理師？
08:04 其實制度有在改善，但仍然不夠
08:53 我們的觀點
10:34 提問
10:53 結尾

【 製作團隊 】

｜企劃：黑毛
｜腳本：黑毛
｜編輯：土龍
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｜演出：志祺

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【 本集參考資料 】

→護理人員應具備的專業核心能力：https://bit.ly/2TXEeCT
→【志為護理第十六卷六期 - 阿長，請聽我說】獨當一面我可以：https://bit.ly/35P2Z6Q
→花花班表 責任制成災 護理人員要求調整輪班制度：https://bit.ly/3gZ1BDU
→【台灣勞工季刊】第61期 醫護人員適用勞動相關法規之介紹：https://bit.ly/3x6baI5
→【圖表】大火燒出台灣「護病比」問題，美國與澳洲作法更細膩：https://bit.ly/2SrJP3U
→【醫學中心大調查】你不知的住院真相：看護7成外包，風險誰扛？：https://bit.ly/3gRvk2P
→【全責照護】行政院長期照顧推動小組提案：https://bit.ly/3xKwhzt
→健保會審查〈一〇三年提升住院護理品質方案經費〉會議紀錄大剖析：https://bit.ly/3vTAZt6
→106年醫療機構人力現況調查統計：https://bit.ly/2SnZiBT
→當你生病了，躺在病床上，你的命每小時只值26.8元護理費...血汗醫療到底誰倒楣？：https://bit.ly/3A4eLZ0
→爭取「全民健保提升住院護理照護品質方案」屆滿十週年：https://bit.ly/35KoiGG
→護病比已納入評鑑及健保給付連動 護理執業環境漸改善 人力已見回流：https://bit.ly/3vUcuwb
→「向醫院資方拋媚眼」 醫院評鑑刪除護病比 醫改會痛批衛福部打假球：https://bit.ly/2SlJfV8
→【衛福部】全日平均護病比資訊公開：https://bit.ly/3xPyBVW
→四個Q&A告訴你，為什麼醫護人員也很血汗卻無法罷工？：https://bit.ly/3gRvOWH


【 延伸閱讀 】

→獨立特派員 第489集 (留住護理師)：https://bit.ly/2SnZuRD



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＃新聞回顧 ＃太魯閣事故 ＃緬甸
各節重點：
00:00 前導
【臺灣焦點】
00:21 太魯閣號重大事故
02:02 AZ疫苗開打
03:04 鮭魚之亂
【國際關注】
05:08 緬甸軍人節爆發血腥鎮壓
06:21 蘇伊士運河大牌長榮
07:34 美國仇亞犯罪增
08:30 日本跨出婚姻平權第一步
【趣味集錦】
09:59 你知道有一種食物叫做饅頭嗎？
10:27 帶槍拿外送
【溫馨新聞】
10:58 吳念庭為台灣打氣
11:59 結尾

【 製作團隊 】

｜企劃：力寧
｜腳本：力寧
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：絲繡
｜剪輯助理：歆雅
｜演出：志祺

——

【 本集參考資料 】

太魯閣號重大事故
→六張圖帶你看：台灣73年來最大鐵路事故，怎麼發生的？：https://bit.ly/3cZ70dd
→太魯閣號事故 台鐵網站公布死傷者名單：https://bit.ly/39QEzw2
→紀錄器曝光！工程車早就橫躺軌道 太魯閣號煞車不及撞上 ：https://bit.ly/2PKpjtR
→太魯閣號事故 火車推擠工程車頭一起撞進隧道：https://bit.ly/39QEA34
→太魯閣號事故 土木技師勘查列台鐵5大疏失：https://bit.ly/3rZpLl5
→台鐵產工指台鐵未落實改革 人力流失、外包工程品質難控管 ：https://bit.ly/3aany0f
→李義祥哽咽道歉懺悔 花蓮地院裁定李義祥羈押：https://bit.ly/3fSmXny
→第5節車廂拖出隧道口 林佳龍臉書宣布請辭交長：https://bit.ly/3fSmXny
→太魯閣出軌》台鐵近10年至少5起重大事故 提升行車安全刻不容緩：https://bit.ly/3fZpiga
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→扯！台鐵證實李義祥違法擔任工地主任　3單位審查疏失釀禍：https://bit.ly/2RcrBCh
→李義祥違法兼工地主任 台鐵：他故意隱瞞身分：https://bit.ly/3wDoh3p
→恐怖巧合? 猴硐走山、太魯閣號事故 「聯合大地工程顧問」都有參與：https://bit.ly/2RlzaqF
→太魯閣號事故捐款送暖 5管道一次看：https://bit.ly/3wEfhuL
→救援缺血! 太魯閣號事故「北血東調」剩7天庫存 盼民眾熱心捐血：https://bit.ly/329nPMx
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→王薇君與「76行者遺體修復團隊」：在太魯閣號出軌現場，維護死者最後一絲尊嚴：https://bit.ly/3fTjViz
→太魯閣號事故 白袍醫漆黑隧道緊抱孩童令人動容：https://bit.ly/3msad88

AZ疫苗開打
→AZ疫苗全台57家醫院開打！2種人不適合接種、打完疫苗6症狀盡速就醫：https://bit.ly/3t2Rsux
→AZ疫苗開打第5天接種破7千人 不良事件累計14例：https://bit.ly/3td2629
→德總理梅克爾表態：願意接種AZ疫苗：https://bit.ly/3td2bCZ
→AZ疫苗開打 蘇貞昌陳時中帶頭接種安民心：https://bit.ly/31VpNjh
→蘇貞昌接種疫苗「連針套都沒拔」？醫批：這些人不是太無知，就是太邪惡：https://bit.ly/322ArEN
→AZ疫苗4/6起擴大施打 3大族群開放接種：https://bit.ly/3t49VH9
→專家決議AZ疫苗加註血栓警語 2類族群暫緩施打 ：https://bit.ly/2Owd6Zh
→歐盟將公布AZ疫苗新評估 世衛：接種益處超過風險：https://bit.ly/3dIbN1O
→EMA：AZ疫苗與罕見血栓明顯有關：https://bit.ly/2Q7dJJf
→當局評估AZ疫苗與血栓關聯 牛津大學暫停兒童試驗：https://bit.ly/31TqkSX

「鮭魚之亂」
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緬甸血腥鎮壓升級
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→緬甸軍隊歡慶「國定殺戮日」：114人慘死的屠殺星期六：https://bit.ly/2PJrT3i
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大牌長榮
→ 長榮貨輪擱淺 蘇伊士運河大塞船：https://bit.ly/3s3TvNE
→每""卡""1hr損失百億! 蘇伊士運河""鎖喉""全球跳腳：https://bit.ly/3uCdFAb
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→Suez Canal: How did they move the Ever Given?：https://reurl.cc/0DRG8x
→As crews worked to free the ship, the internet demanded they ‘put it back.’：https://reurl.cc/e9Ag4Q

美國仇亞犯罪增
→亞特蘭大按摩店屠殺 警方查動機是否涉仇恨亞裔：https://reurl.cc/mqA2j1
→按摩店8死大屠殺：亞特蘭大槍擊案算不算「亞裔種族攻擊」？：https://reurl.cc/7ymNv5
→舊金山頻傳亞裔遇襲 居民憂心人身安全：https://reurl.cc/5ozQWq
→亞裔老婦紐約街頭被痛毆 警方逮捕施暴犯嫌：https://reurl.cc/1gqEAm
→美國亞特蘭大槍擊案：亞裔女性自白「我們不柔弱、膽小、沉默」：https://reurl.cc/XeygMR

日本跨出婚姻平權第一步
→禁止同婚是違憲的！日本LGBT「劃時代勝訴」的平權下一步？：https://reurl.cc/l0A2K9
→#我也是看法白才知道：日本法院判決國家不承認同婚，違憲！—— 《法律白話文運動》臉書粉專：https://reurl.cc/raA2Or
→日本首例 札幌地院判政府不承認同性婚姻違憲：https://reurl.cc/DvE7rE
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趣味集錦
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溫馨結尾
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【 延伸閱讀 】

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