【無論如河女工日記】
和時間賽跑的護理!
我們受到河親的請託,到她的重病友人家進行居家護理,洪太太是一位四十多歲胰臟癌末期患者,正值壯年的她罹癌一年多,做了2個療程的化療,但成效不佳。因為腫瘤壓迫膽道,導致膽道阻塞,已在膽道附近陸續放了4支支架,身體不適到醫院求助,發現膽道又受壓迫,醫師強烈建議她插管引流膽汁。
胰臟癌加上轉移至腹腔,洪太太常常痛到無法入睡,知道自己的時間不多,原先疼痛沒有解決,再插管引流只是額外承受侵入性療法的痛苦,她很勇敢地接受生命已走到盡頭的事實,但醫生不斷表示不插管會更嚴重,反覆詢問洪太太與家屬確定不要插管嗎?
醫生的建議讓她很不安,擔心是否做錯決定,在急診熬了10幾個小時,洪太太最後決定聽從內心聲音,只求醫生協助減緩疼痛,堅持用緩和療護取代無效醫療,想要在家裡有尊嚴地離開。
我們初到案家時正值過年前夕,洪太太的兒子與外婆關係非常緊密,幾年前外婆於年節期間過世,尚未釋懷的兒子又要面臨洪太太病危,因此洪太太希望至少能撐完過年。
一邊傾聽洪太太的擔憂,一方面與他們討論後續照護方向,女工協助全家進一步了解不急救意願書(DNR)及預立醫療決定書(AD),家屬雖有共識不再做積極治療,但不捨之情仍在,全職家庭主婦的她用心陪伴兒子成長,一想到不能陪伴摯愛的家人,全家人都籠罩在愁雲慘霧之中。女工除了引導母子把內心的情感表達出來,洪太太也對河親(好友)說出感謝與愛,容許淚水宣洩,擁抱彼此一同承受著生離死別的重量。
癌症轉移至腹腔所延伸的疼痛,對病人而言像是一波又一波的苦難浪潮,常常是一處疼痛尚未解決,另一處的折磨又要開始。她服用了許多高劑量的嗎啡類止痛藥(藥水類、膠囊類),身上也貼了2片類鴉片類止痛貼片。多種高劑量的止痛藥卻無法止住腹腔腫瘤壓迫的疼痛感,常常半夜疼得死去活來,需要家屬一起用力壓住腹腔幾個小時,以撐過那巨大痛襲,全家都身心俱疲。
我們檢視所服藥物,發現普拿疼用來減緩腹腔腫瘤的疼痛,意外地效果不錯。但因醫囑為prn(需要時給予),無法準確掌握最佳服用時間。我們畫了表格,協助記錄吃止痛藥的時間及疼痛的頻率,有效地緩解了疼痛。另外洪太太很喜歡泡澡,但自從貼了止痛貼片,藥師吩咐泡澡會讓藥效作用太快,因此就再也不敢泡澡。衛教她可在止痛貼片更換的當晚,先泡澡後再更換貼片,洪太太得以享受泡澡的愉悅,讓疼痛緊繃的身體能獲得舒緩。
協助個案平安過完年後,無論如河團隊在居護所個案討論會上,發現如果按照健保收案標準,這個個案沒有管路又來不及進入安寧的收案流程,很可能會被健保局核刪。面對癌症,以病人與照顧者為中心,當治療不再是唯一重點,協助病人和家屬理解並接受「死亡」,才能做出適當的照護決策以維護臨終尊嚴,是我們想要實踐的護理核心價值。問題是這一切配套措施,台灣政策都還不完整,做為專業處境中的行動者,無論如河無法等到條件俱足再接案,因為許多病人都沒有時間了。
由於胰臟腫瘤不易查覺病徵,惡性程度高,發現時通常已是末期,加上疼痛指數相當高,因此被為稱為癌中之王。為了對抗這個大魔王,我們找了有中醫背景的居家醫師陳乾原到府評估與針灸、又帶著足部按摩師、長期在書店駐店服務,擁有心理專業背景的芳療師朱瑩琪與Fanna等人,組成客製化的跨專業團隊,以協助緩解病患的病苦不適。其中下肢水腫嚴重,非常難對付。忘不了那天,帶著芳療師到案家,家屬已經試過各種方法仍無法緩解病人痛苦,洪太太的母親含著淚水焦急在門口等著我們的畫面。
在二位芳療師的精心調配精油加上按摩,水腫情形有明顯消退,但病人身體器官已逐漸衰竭,推散消腫的水份又會慢慢聚集,這像是一場拉鋸賽,回想起來,這是最後一場生命搏鬥的預告。全程書店女工雅鈴握著洪太太的手,陪伴她度過整個療程。結束時她明顯氣色好很多,本來氣若游絲的她,竟然突然精氣神俱足地大聲叨唸了一下小孩,前後差異之大,把我們嚇了一跳。
芳療護理那天是星期三,離開時我們約好了下週三再去一次,沒多久收到病人來訊,希望我們能夠提早去。芳療師的時間喬不攏,女工一號跟三號都想著抽空幫病人做淋巴按摩,但星期四那天恰巧是女工到性好門診上工的日子,往往回到家都已經將近半夜。
忙碌的我們,從中心綜合醫院回淡水沒多久,查覺外面正在起風,氣溫突然驟降,掛念著洪太太不知道身體是否禁得住時,竟然淡水大停電,大半個淡水地區停了兩個小時之久,我們因停電早早強迫關機睡覺,連澡都沒辦法洗。
醒來後,收到家屬傳來病人昨晚過世的消息,昨晚的惦記與不安有了答案,原來昨晚的停電,正好是洪太太離苦得樂之時。參加告別式時,家屬說很感謝我們與團隊協助,讓他們面對病苦與死亡不再那麼無助與恐懼。
胰臟癌的發生率及死亡率逐年增加,是目前致死率相當高的癌症,如果出現上腹痛、背痛、不明原因體重減輕、黃疸、食慾不振,要特別當心,由於胰臟在胃的後方,會增加臨床上鑑別診斷的困難度,千萬要提高警覺。糖尿病與曾有胰臟炎病史都是高危險群,尤其是50歲後突發糖尿病要特別小心,希望大家平日注意健康,以求早期發現早期治療啊。
陪伴著洪太太經歷這個生死大關之後,女工阿勇最近常腹瀉且無故發燒,除了看醫生多休息,我們一起協助她把這個過程書寫下來,她最近身心狀況好多了。照護他人的同時,書寫也是一種對助人工作經驗的梳理與療癒。這是一場和時間賽跑的居家護理,我們還想做更多,但無常現形時,只能帶著遺憾在心裡,收起我們的悲傷,感謝洪太太讓我們陪著她走過人生的最後風景。
難度鑑別度標準 在 民意論壇:聯合報。世界日報。udn tv Facebook 的最佳貼文
學測深不可測 學子進路難測
王延煌/高中校長(彰化市)
一一○年學測甫落幕,等不及下個月成績公布,數學科即被斷定為九九課綱實施以來最難的一年,對比史上最簡單的一○九年學測,這樣的鐘擺效應超出預期甚多。一項已實施廿七年的考試,專業能力年年被質疑,實在不堪。明年的新型學測,挑戰更艱鉅,大考中心似乎要重新思考以下幾個問題。
問題一:學測定位與計分模式。依據目前學測所訂的目標,其主要目標在測驗考生「是否具備高中生應有的基本學科知能」,其次是了解考生「是否具備接受大學教育應有的學科知能」。明年學測開始適用一○八課綱,就十二年國教的精神,應優先評定高中生「基本」的知識和能力水平。既稱之為「基本」,比較適合採用「標準參照」模式來進行分數處理,畫定基本線,訂定標準分數;目前的學測係受託於大學招聯會,是為招生,於是採行常模參照來分高下,但因級分設計之故,常被批評無法精確篩選。一一一年的大學申請入學,學測占分比將不會超過百分之五十,沿用現行計分模式,是否有助於大學選才及學力監測?值得深思。
問題二:素養試卷與信效度。一份專業的測驗至少要有良好的信度與效度,也就是可靠性(穩定度)與正確性(準確度)。學測在測知考生的學科「知識」和應用學科知識的「能力」程度,以目前的學測試題取材自課程綱要,要測出知識與能力,其信效度沒什麼問題。但明年的新型學測首重素養導向題目,不只要評知識、能力,更要評態度。依學理要測驗個體的態度、素質、涵養、意識等心理特徵,通常都用標準化測驗。一一一年仍要用入闈兩周編製的「非」標準化紙筆成就測驗,來評定出具備三面九項的素養程度,其信效度恐怕不容易讓人信服。況且還要用在大學選才,難度真的不低!
問題三:試卷品質與鑑別度。作為升學之用的學測試卷品質,除信效度外,難易度與鑑別度尤其關鍵。近年數學科滿級分人數忽而兩千人、忽而一萬四千多人;好幾年的國文科頂標與前標分數都一樣,且有近九成的學生分數集中在八到十三級分;自然科也高達八成八的分數集中在五到十三級分。級分制本意在模糊化原始分數,舒緩升學壓力,卻因欠缺鑑別度,造成壓力倍增。一一一考招連動,可說是這波教改的最後一哩路,新型學測居其關鍵,再不提升學測的專業性,奢談學子能夠「適性揚才」。
難度鑑別度標準 在 高嘉瑜 Facebook 的最佳貼文
【律師考試400分門檻無鑑別度 讓考試變成靠運氣而非專業】
考選部在107年無預警新增之律師考試400分門檻,產生諸多不合理,影響考生權益。嘉瑜邀請謝良駿律師、律師考試改革陣線湯竣羽、考選部律師高考承辦科科長王睿君出席,探討400分門檻的合理性,並呼籲考選部全面檢視現行制度,廢除400分門檻,讓律師考試更公平。
✅什麼是律師考試400分門檻?
🔘我國律師考試,在107年以前第一試成績排名前33%的考生能參加第二試,第二試成績排名在前33%者就可以通過考試。
🔘考選部107年無預警新增第二試「四大核心領域科目」分數合計要超過400分的門檻,也就是考生除了要總分排名前33%以外,還要四大核心領域科目超過400分才算通過考試。
✅400分門檻有什麼不合理的地方?
🔘錄取率倒退到18年前水平,實質影響462名考生權益
以到考人數為基礎計算,實施第一年(107年)之錄取率下降到8.58%,到了去年(108年)更跌至6.12%,跌破蔡前部長當年承諾的8%錄取率,倒退到18年前的水平。實施兩年以來,更已實質影響462名考生的權益。
🔘高於及格標準17.5分,卻因專業科目差1分落榜
嘉瑜收到多位考生之陳情,其中有位考生的總分高於及格標準17.5分,最後卻因為專業科目合計399分差1分未達門檻而落榜,以申論題來說,這1分是否就代表考生素質不好?
🔘申論題無標準答案,閱卷委員評分差異大
律師考試二試每題申論題都有兩名閱卷委員評分,考生最終分數為兩閱加總數平均。去年(108年)各科兩位閱卷委員的評分分數,差異最高介於20-37分間,差異平均值介於4.49-8.33分。可見申論題給分難有標準答案,同份考卷兩位委員之給分即有相當差距,而這些差異卻是考生準備考試的努力被擊碎之關鍵。
🔘考生錄取與否取決於「考題難易」及「給分寬嚴」
增加400分門檻,將導致若當年度考題較難、閱卷委員給分較嚴,錄取率既會大幅下跌,導致許多在107年以前可以通過考試之考生因此落榜,甚不公平。考選部的分析報告也明白揭示:「若考題難度無法控制,以400分為決斷分數的制度宜再檢討改進」。
🔘被迫專注國考科目,瓜分跨領域學習精力
知識經濟時代來臨,律師也須培養跨領域的知識與經驗,以解決新興領域紛爭。但逐年下降的錄取率,讓法律學子被迫專注在國考的科目上,瓜分學習其他領域知識的時間與精力。
✅考選部之回應?
先前嘉瑜與考選部長許舒翔交換意見時,部長承諾若今年錄取率仍低於8%,將全面改革律師考試制度,不排除會廢除400分門檻。今日代表考選部出席之科長王睿君,則在記者會中回應,將持續蒐集各方意見,把建議帶回考選部研議。
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律師錄取率倒退至18年前水平! 高嘉瑜要求廢除「400分門檻」
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總分高於及格標準但仍落榜 綠委籲律師考試廢4百分門檻
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轟律師考試淪賭運氣 高嘉瑜籲廢除400分門檻
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律師考試設「400分門檻」惹議 高嘉瑜籲考選部廢除
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總分比及格標準多17.5分仍落榜 高嘉瑜籲律師考試廢400分門檻
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律師考試近兩年多刷掉462人 高嘉瑜批400分門檻不合理
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質疑律師考試公平性 高嘉瑜籲廢除400分門檻
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總分高於及格標準但仍落榜! 綠委籲律師考試廢「400百分門檻」
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質疑律師考試公平性 高嘉瑜籲廢除400分門檻
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律師考試近兩年多刷掉462人 高嘉瑜批400分門檻不合理
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律師錄取率降 籲廢除400分高門檻
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律師考試下週登場 去年錄取率僅6.12%
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質疑律師考試公平性 高嘉瑜籲廢除400分門檻
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律師錄取率降 籲廢除400分高門檻
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差1分差很大! 去年律師考錄取率6.12%