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【讚嘆地球自然風光系列--019】
世界三大瀑布之我的最愛-伊瓜蘇
位於三國邊境的伊瓜蘇，地理位置來說，相當地方便到巴西和巴拉圭二國趴趴走，順路又不花時間，就可以到臺灣南美唯一邦交國吃道地台灣美食。
來伊瓜蘇待了六天五夜，隔天就要回阿根廷首都，是該抓緊時間去看看阿廷根這端的瀑布面貌。伊瓜蘇瀑布不愧是世界之最，寬大約在四公里，超狂的，這是什麼概念，就是大家熟知的美加二國中間的尼加拉瀑布的四倍大，就是伊瓜蘇。
還有大家常去的冰島，它擁有眾多的瀑布，其中出名的眾神瀑布，寬為30公尺，也就是說要一百多座的眾神瀑布才能拼湊出一個伊瓜蘇。
站在瀑布旁，感受萬馬奔騰之氣勢，伊瓜蘇不只是帶給視覺和聽覺的震撼，也帶來心靈上的衝擊與澎湃。那飄在空中的水氣，也一並滋潤著每一位拜訪的旅人。
覺得濕濕地
巴西和阿根廷二國看瀑布皆有不同風光，去過的你，喜歡從那一端看呢？
#有人問這裡都是鐵網棧道三腳架要怎麼架？
#請看最後一張照片就知道惹
真心大推南美伊瓜蘇和非洲的維多利亞
【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法
台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇
#關於消費
之前有跟大家聊過，我們家常常發生為了省小錢而花大錢的慘案。
其實我們經濟是沒有問題的，我最大的問題是，#不知道怎麼克服原生家庭帶來的消費習慣。
這麼多年來，由於物價上漲數次、我也住了幾個不同物價的地方，所以已經把 #把萬物換算成便當錢 這個習慣改掉了。
我腦中的換算變成:我配不配。
譬如說請阿姨來打掃，我家一百多坪，打掃一次(五小時)80美金，其實非常便宜了，
但是我就會想說，我自己掃差不多一個半小時可以到達我滿意的樣子，我的一個半小時值80美金嗎?
這樣換算當然是不太對勁的，但是我就會捨不得、而且自己打掃完甚至會有賺了80的喜悅。
在買高價位的東西時，
我心裡也會有一個預設是:「就不要比中低價位的還差喔!」
譬如說紀念日吃完茹絲葵，覺得Texas Roadhouse還比較好吃，就會有點怒。
愛精算CP值這件事，很增加我的消費障礙，不然我是非常願意用錢買快樂的。
所以如果確定我一定會得到快樂，我就花得不心疼，譬如一杯六塊美金的珍奶、旅遊。
我的第二本書一直難產的原因之一，也是因為請人來顧小孩，如果一篇文章折騰了好幾次才寫出來，
「寫出這篇文章花了我上百美金」這個想法就會讓我很煩躁，不想繼續面對。
我一方面覺得自己的時間與精力都很寶貴，
但要換算成價格時又不知道該是多少才好，
我也很清楚，
成為一個母親，時間稀碎、精力稀缺，
讓我被動的失去了很多人生的可能性。
另外如果金額大到我腦中不知道要如何換算或感受的，我也不會特別糾結，譬如說車子房子。
因為我們也不是會過度消費的人，所以從頭到尾的問題不是買不買得起，是我不喜歡在花錢這件事上「一直精算划不划算」的心疼和不愉快。
不知道大家有沒有克服的經驗分享?
/
#介紹三樣CP值超高的偏高價好物
KOL這個身分對我這種消費習慣有一個好處，就是廠商會給我試用很多我原本會捨不得買的東西，
有些價位偏高的東西，用了之後真的覺得超棒，但原本按照我的習性是不可能冒險買來感受值不值得的，
圖中三樣是用了一段時間後，非常推薦的東西，
價位偏高，但CP值也超高，那就是:BunnyTickles沙發、AnKomn保鮮罐、十月被。(沙發開團中，保鮮罐和十月被之前開過，純推)
因為被子、椅子、罐子，這三樣東西，真的是天天都在用。使用率高，CP值就高。
十月被的舒服程度是，因為我們家現在大齊睡，所以床上還有walmart 20塊的被子，如果我半夜踢被後抓錯被子來蓋，會馬上醒來然後找到十月被回來，
因為其他被子厚厚悶悶的感覺沒有那麼舒服。
Ankomn保鮮罐在我家也是天天在裝食物和點心，以極度頻繁的頻率在使用它，在walmart買的十塊保鮮盒已經裡面全是刮痕、變得又霧又舊，AnkomnTaiwan保鮮罐看起來還跟新的一樣。
BunnyTickles沙發是如果廠商沒給我的話，我一定會想說，需要給小孩坐那麼好嗎?但沒想到來了以後，我才是最大受利者，因為坐在小沙發上陪小孩閱讀和玩玩具，都舒服超多，
除了增加了親子時間、沙發質感超好讓整個遊戲室都變美了。有沙發椅後，是絕對不可能去坐凳子的。
#收團倒數最後一天
澳洲BunnyTickles沙發&樂高LEGO收納盒(不限台灣)👉https://gbf.tw/zukcf
#宜蘭五結 #一秒到日本 #小孩放電一日遊
人夫謙：如果可以出國，最想去哪一國？
茜：當然是日本，我要去實現跟女兒穿和服遊京都的夢想啊
以前以為稀鬆平常的是，居然變得遙不可及😭，但我真的好想好想去日本，覺得那的氛圍與步調，讓人很放鬆，又能拍很多美照。
既然現在去不了日本，我也不想一直等下去又等不到，
立馬安排帶全家人 #一秒入境日本 ，跑去綠舞玩啦😆
/
來跟大家分享茜茜一家的 #日本綠舞一日之旅 。
上午可安排：和服、和菓子、手作DIY
中午可安排：舞饌日式料理
下午可安排：鬼滅cosplay、可愛動物區、忍者體驗
晚上可安排：蝶舞西餐廳
這會是安排比較滿的一日遊行程，一早就出門，一路玩到晚上吃完晚餐，可以住綠舞，也可以住附近民宿或是直接回台北（台北宜蘭開車很近）。
走進綠舞的園區，真的會有很大的錯覺以為到了日本京都。
幾乎一模一樣的日式建築、日式庭園造景，還能身穿和服走在寧靜愜意的步道，襯著藍天白雲，完成我跟秦秦一起穿姐妹 #和服，拍美照的夢想！
我們穿著和服去做和菓子，好像在捏黏土一樣，屁寶跟秦秦都玩得超開心（影片中有我們的成品喔）。後來又跑去做彩繪DIY，為這趟旅行留下紀念小物，特別有意義！
綠舞不只是環境美、氣氛佳、活動多，餐點也好好吃，而且是超值的那種好吃，我跟人夫謙都覺得以他的份量和美味程度，這個價格也太可愛了吧～於是我們中午和晚餐都安排在綠舞裡的餐廳吃飽飽！
中午吃完日本料理，以後就換上鬼滅cosplay的衣服，秦秦說他想要當 #炭治郎 ，人夫謙說女兒要當炭治郎，那他要當彌豆子，用竹籃背秦秦😳😳😳
哪來的彌豆子...
是巨豆子吧！！！
（影片裡面有巨豆子出沒，hen恐怖～～～）
後來我們又去近距離接觸羊駝、水豚君等可愛動物，還讓屁寶和秦秦體驗忍者修行，整個行程都讓人不只是放鬆又好吃、好玩，還可以讓三個小屁孩放電放好放滿，吃完晚餐，早早就去睡✌🏻✌🏻✌🏻
#其他的好吃好玩快來看茜茜的影片分享‼️
三寶星星出生在疫情的這一年，一直都很心疼他都沒機會出門玩，終於最近疫情緩解，我們就規劃了這樣的綠舞一日遊，一整天玩得超開心，也很期待可以帶他出國玩的那一天（遠目）
聽說10/5會再放寬解封，真是太好了 👏🏻👏🏻👏🏻
綠舞幾乎沒有在開團，此團非常很稀有，茜茜爭取到的【宜蘭綠舞園區一日遊優惠卷】折扣更是非常優惠，希望能讓爸鼻媽咪也能跟我一樣帶著家人 #一秒到日本 ，來一趟美好且無價的親子回憶‼️
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及琮老師挑戰Sia超高難度歌曲《Chandelier》 https://youtu.be/oMBefO5Z8Kg
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