昨天可怕的車禍現場畫面，讓我回憶起的，不是在醫院裡最緊張的急救現場，而是我剛當實習醫師的一個清晨。這件事影響了我一輩子的做事方式：一定要系統性思考問題。
醫師的值班是這樣，早上七點參加晨會，接下來一整天工作到晚上。當天如果是你值班，那恭喜你，你不用回家了，你會睡在值班室，通常會有 1-2 個護理站的病床的所有問題要交給你負責，大概是幾十床到甚至上百床的病人。
整個晚上無事到天亮有沒有可能？機率真的是低到爆炸，何況我值班一直都是人品不好，特別旺的那種衰神。在我剛實習的前幾個月，某個晚上的值班夜非常不平靜，病人一直出狀況，一下這個吐血、一下那個喘到要插管，跟著住院醫師學長一路戰到窗外亮出魚肚白。
但緊接著我要做的是：抽 11 床病人的動脈血檢體，還有4 支鼻胃管的放置。我的習慣是，把所有病人的資料貼紙貼在一張紙上，後面寫著要做的處置，然後思考一下先做哪個比較順，排好順序，就推著我心愛的治療車出發了。
那天真的不順到爆炸，一個要放鼻胃管的阿伯，跟我灰了足足 20 分鐘才順利放完。眼看晨會就要遲到，我火速啟動抽血機器人模式，用僅存的腎上腺素提振精神，非常快速一床一床把血抽好，交給護理站，然後滑壘進入科內的討論室開交班會議。
結果會議到一半，接到一通護理站的電話。
「醫師，你原本要抽的那床 7-4 的阿姨說你早上沒去抽血誒，可是現在護理站有她的檢體，可以請你看一下是什麼狀況嗎？」
我趕緊跑到病房去，結果一看，原本該抽的人沒被抽到，反而是隔壁那床不該抽的人被我抽了一管血。我檢查了一下紙條上的名字，這兩位女性病人的年齡只差一歲，名字也只差一個字。我在確認病人名字的時候，可能太早了，病人自己也模模糊糊地，所以我叫名字的時候，她就回應我了，我就以為是這個人了。
我趕緊跟這位阿姨抱歉，幸好也得到她的諒解。但她的兒子仍然對我非常不滿，我記得當時他說了一句「連病人都會搞錯，這樣是當什麼醫生？」
那天我很難過，明明我連續三十幾個小時沒睡，發生這樣的事情也不是我樂見。但事後所有的檢討、所有的責任似乎都是在我身上，難道我真的是個很爛的醫生嗎？當下我很自責，但後來對系統性分析更有理解後，我知道我沒這麼爛，只是在這麼累的狀況下，再好的醫師都會出錯。應該解決的問題是「醫師過勞」。
這次的車禍，詳細的肇事原因還沒出來。但有幾個事實，已經提醒我們，這個系統已經出問題。超高齡使用快 20 年的車輛、早上六點半就開始開車到晚上，長達十幾個小時的疲勞駕駛、許多乘客可能沒有使用安全帶...等等，越多的危險因素同時存在，就越增加意外發生的機會。
如果這個社會仍然只會檢討「個人」，把歸因都放在駕駛自身的疲勞身上，那可以預見，下一個這樣的悲劇就在不遠處隨時等著發生。在新聞底下有些類似這樣的留言說「司機又不是十幾小時都在開車，客人在玩的時候他可以睡覺啊！」但你可否想過，在車上很好睡嗎？更何況司機的女兒說，他的父親從過年到昨天，已經連上十六天班。如同有些人會說，醫師值班也是可以睡覺還領值班費誒，但你知道一個晚上起來個 8 次甚至 10 次，其實這種睡眠剝奪有時候比整晚沒睡還可怕嗎？
還好我那天不是出大事，不然以這個社會檢討個人、不檢討系統問題的習慣做法，你們應該會在報上看到我的名字，還被寫「無良惡醫」。現在你們也看不到我在這發廢文惹。
這個社會在意外發生之前，往往習慣低估風險。這會讓你帶來眼前的快樂、眼前的低成本，但會在致命的時候，一次要你付出所有的代價。
這次的肇事原因檢討，絕對很多可能可以歸咎於個人的責任。但是希望大家知道，這樣的檢討，重點不是要檢討任何「個人」，而該分析整個系統！包含交通法規、檢驗、勞工的職業安全、超時工作問題、交通警示系統、緊急救援系統等等。希望藉由這樣的徹底檢討，讓下一個不幸別再發生。
願死者安息，傷者都能得到最好的救治。感謝昨夜所有辛苦的救難人員，還有現在仍在搶救生命的醫護們。當一群過勞的人，在搶救另外一群可能因為過勞而發生意外的人，我心中感到很深沈的難過與諷刺。讓醫護、警交、各種勞工都能不過勞，有更安全的工作環境，勢必會增加成本、付出代價。但沒有什麼比生命更加可貴。走向一個更先進、更安全的社會，這些成本我們應該要付。老天不會因為大家的祈禱就真的「天佑台灣」，自己的國家，終究是要自己來救。
如果你也認同這樣的想法，請隨意分享吧。每個人應該都有警消醫護的朋友，也請趁這個機會感謝他們，還有為了這場意外還在努力的每一個人。至今警消都還不能組工會，醫師都還沒納入勞基法呢！今天我們除了祈禱外，眼前可以做也必須做的，其實還有很多。
