加護病房查房日誌20180409
大家應該都知道actein吧，每次老師再教腎臟藥物治療學的時候，必講的藥品，同學都會回答: 用來化痰，2. 剩下個位數的同學可以回答: acetaminophen中毒的解毒劑，3. 知道它可以用來預防顯影劑的急性腎衰竭就更少了。
只不過有新的文獻來證明他無效了。
顯影劑在一些高風險的病人，可能會導致急性腎臟損傷(acute kidney injury，AKI)。早期的研究尚未有結論，有的研究說有效，有的說沒有，但是可能可以降低AKI的風險。用法是給顯影劑前，吃兩個劑量，600mg，打完顯影劑後，在吃兩個劑量。
但是最近有一個隨機研究，超過5000人(超多人的啦)，在做angiography時，有高風險可能會發生腎病變，分成oral acetylcysteine和安慰劑組相比。
文獻連結: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933
結果發現: 並不能改善死亡，需要洗腎或腎功能變差的風險。
這個研究設計為2 by 2 factorial design，也比較了靜脈給予sodium bicarbonate和isotonic saline，結果也發現使用sodium bicarbonate並無益處。
目前UpToDate建議仍使用isotonic saline rather，比sodium bicarbonate好，而且在angiography也不建議用acetylcysteine。
問問大家，現在再給顯影劑會給isotonic saline的+1，給sodium bicarbonate，+2。給acetin的，+3。可以重複選喔。
#醫藥新知
#actein
#小鳥牌
acetylcysteine顯影劑 在 [藥物] N-acetylcysteine無法預防顯影劑相關之腎損傷 - 批踢踢 ... 的推薦與評價
N-Acetylcysteine Does Not Prevent Contrast Nephropathy
之前在醫院實習的時候，針對一些原本腎功能較差或是糖尿病的病患，
大部分的醫師都會在投與顯影劑進行血管造影術 (angiography) 之前，會
先預防性的給 N-acetylcysteine (NAC) 預防急性腎損傷 (acute kidney
injury)，就連大家愛用的綠皮小麻（The Massachusetts General Hospital
Handbook of Internal Medicine），書中也有記載著使用 N-acetylcysteine
預防顯影劑造成腎損傷的投藥原則：
1,200 mg PO BID on day prior to and day of contrast
- N Engl J Med 2006; 354:2773
而最近，巴西的研究團隊於 Circulation 發表了他們的研究成果，顯示
這種目前可說是「共識」的預防性投藥，似乎不一定有顯著的好處。
Acetylcysteine for Prevention of Renal Outcomes in Patients
Undergoing Coronary and Peripheral Vascular Angiography Main Results
From the Randomized Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy
Trial (ACT)
Correspondence to Dr Otavio Berwanger, Research Institute,
Hospital do Coraão (HCor), Rua Abílio Soares 250, 12th Floor,
CEP: 04005–000, São Paulo SP, Brazil.
Circulation 2011
CIRCULATIONAHA.111.038943 Published online before print August 22 2011,
Received April 19, 2011. Accepted June 28, 2011.
這是一個雙盲、隨機分配的大型臨床試驗，一共收納了 2308 位接受 IV
血管造影術的病患，所有的受試者均至少符合一項以上的顯影劑誘發急性腎損
傷之風險因子 (e.g., Age > 70 y/o, renal failure, diabetes mellitus,
heart failure, or HTN) ，將之隨機分配並分別投予 acetylcysteine 1,200 mg
或 placebo；實驗的藥物投予計畫為於進行血管造影術前、後，各口服投予
acetylcysteine or placebo BID for 2 doses。
此研究設定的 primary end point 是急性腎損傷 (acute kidney injury)
，定義為在進行血管攝影後 48 - 96 hr 內，病患的 serum creatinine (Scr)
相較於血管造影術前 (baseline) 提高 25% 以上稱之。而 secondary end point
則包括死亡或接受血管攝影術後 30 日內需要進行透析者。而研究的統計手法是
使用 intention-to-treat 的方法進行歸納分析。
研究結果指出，在 primary end point 之發生率，兩組皆為 12.7%
(RR, 1.00; 95%CI: 0.81-1.25; p = 0.97)；而在 secondary end point 之發生
率分析結果則顯示，在 acetylcysteine 與 placebo 兩組之間並無統計上顯著差
異 (2.2% vs. 2.3%; HR, 0.97; 95%CI: 0.56-1.69; p = 0.92)。此外，acetyl-
cysteine 在進行 subgroups 分析後，相較於 placebo 仍是沒有任何顯著的益處。
Dr. Otavio Berwanger 亦將研究結果與前一含蓋 45 個相關研究的 meta-
analysis 進行比較，並發現之前的研究試驗顯示著 acetylcysteine 對 contrast-
induced acute kidney injury 的效益是非常不明確的，儘管這些試驗都具有相當
好的實驗設計方式，但其實驗結果皆無法證實 acetylcysteine 對預防顯影劑誘導
之急性腎損傷是具有臨床效益的。
在這一個大型的隨機分派之臨床試驗指出，acetylcysteine 並無法降低病人
在接受冠狀或末梢血管造影術所致的顯影劑誘導之急性腎損傷。
Original Article: https://0rz.tw/ElSmj
Clinical Trial Registration — https://www.clinicaltrials.gov.
Unique identifier: NCT00736866
在下獻曝了，請各位不吝批評指教，謝謝。
--
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 101.12.157.54
※ 編輯: pharmawind 來自: 101.12.157.54 (09/14 19:32)
感謝各位大大的有看有推和 comment
針對 chairman 大提出的 hydration 的問題，根據 paper 內文如下：
實驗設計的部分：
Hydration with 0.9% saline, 1 mL/kg per hour, from 6 to 12 hours
before to 6 to 12 hours after angiography, was strongly recommended.
However, changes in the total volume or speed of administration
were permitted.
實驗結果 - 兩組病患基本資料之比較
無論是性別、年齡、Acute coronary syndrome、高血壓病史、用藥史、
Scr、Estimated CLcr、Estimated GFR、體重等，兩組之間皆無統計學上
顯著差異。
實驗結果 - 兩組病患接受試驗流程後之比較
在接受血管造影術之術式之人數比例 (peripheral, coronary, per-
cutaneous coronary, not submitted to angiography)、服用幾劑劑量、
接受血管造影術前、後之 hydration 狀況與輸注時間、顯影劑類型與劑量
、於首次血管造影術後 48 - 96 hr 內接受額外的血管造影術之人數比例
等，在兩組之間並無統計學上顯著差異。
而接受血管造影術前、後進行 hydration 之輸注時間中位數皆為 6 hr。
如內文所述，本篇試驗應有依循先前類似之相關研究所建立的流程與方法
，盡可能控制除了 acetylcysteine / placebo 以外的變因，其研究結果應該
較能反應臨床真實狀況。
---- 小的看法分隔線 ----
過往，因 NAC 的抗氧化效果和 haemodynamic 特性而被認為可能可以預
防 contrast-induced acute kidney injury，而目前這篇 well-designed 的
大型 RCT 雖然指出 NAC 並無此效果，但或許臨床醫師們會繼續觀望是否未來
會有其他設計更精良、收納人數更多的 RCT 提出建議等級更高之 evidence，
而目前應該還是會因為 NAC 很便宜，所以暫時不會改變這個 protocol 吧~
以上小小淺見，煩請大家不吝指正。
※ 編輯: pharmawind 來自: 101.12.153.186 (09/16 00:38)
... <看更多>