重回公共交通工具，過度活躍的我只好寫寫文章分享一下最近遇到的病人
米高是我在腫瘤科照顧的其中一位晚期癌症病人，七十歲的米高早前不斷出現吞嚥困難、常常因進食是不慎把食物吞到氣管內而患上吸入性肺炎。
米高因大量嘔血（Hemetamesis） 而入院進行治療。外科醫生為米高照胃鏡時發現食道有一顆頗大的惡性腫瘤，似乎已入侵到附近組織，造成氣管食道瘻管(Tracheoesophageal fistula，TEF)。
大概這顆腫瘤是令米高吞嚥困難和多次吸入性肺炎的原因吧。
每當有病人被診斷患上癌症的話，一般來說都會有MDT（Multidisciplinary Team），由外科、腫瘤科、放射科和病理科醫生一起開會商討病人的治療方案。視乎病人的年齡、健康狀況、癌症期數和癌症種類而決定到底是手術治療、藥物治療還是放射治療或其他治療。
可惜的是米高年紀太大同時患上多種長期疾病而癌症亦已入侵太多的組織，並不適合以手術治療，只能透過紓緩治療減輕病人的症狀讓他好好走完餘下的人生路。
外科醫生替米高置入了紓緩治療目的性的食道支架（Palliative esophageal stent）以確保食道的暢通，同時讓病人可以盡量進食他們喜歡的食物。
由於米高同時因食道不斷產生大量分泌物而常常嚥到，在大氣氧氣下他的血液氧分飽和度只在85%需要額外氧氣支援。為了讓米高能好好的回家跟家人渡過餘下的日子，我們安排了在家氧氣裝置給他（Home O2）
正當我們準備讓米高出院回家時，我的Call機響起，Medical Emergency，看到是米高病床號碼時，便想到大概是Desaturation吧。
到達病床時發現米高血含氧量跌至50%，不過由於米高還能跟我有講有笑，我想大概是儀器的誤讀吧。正當我想調整他的藥物和氧氣供應時，他的氣道突然出現一股受阻的噪音，我想大概是食道的分泌物卡住了氣道。
護士趕緊拿來抽痰用導管試圖抽走分泌物，怎料他卻突然停止呼吸。雖然米高生前已簽寫了不作心肺復蘇治療（DNR）同意書，但條件反射下，不作CPR我可以幫他開airway吧？我試圖為米高進行airway maneuver去確保氣道暢通，但馬上被高級醫生阻止了。
高級醫生跟我說，就算現在開氣道抽分泌物把他救回來，他大概很快也會再次死亡。airway maneuver是很不適和很辛苦的，我們不必讓米高在最後的日子經歷這些痛苦，他現在很安詳，就讓他這樣去吧。
再者，把他救回來他也未必會醒來，這樣對家屬來說是很不知所措的過程，還不如讓家屬好好跟他道別吧。
回想過來，驚覺原來我們醫學院教學都把我們訓練成條件反射的醫護人員。無他，在急救的情況下，時間就是生命，愈快進行急救程序愈能提升病人存活率。
但這些條件反射在晚期疾病病人身上並不管用，他們需要的或許並不是生命的延伸或存活率的提升，而是舒服地走完最後的一段路，從他獨一無二的人生中畢業。
最後我們把米高移至單人房，讓家人能好好的逐一跟他道別。
DNR是一個非常複雜的概念，很多病人和家屬都以為醫護是為了省功夫做少點事情而勸病人簽署DNR文件。其實DNR並不代表醫護會完全放棄病人不作任何治療，而是不為他們提供futile的治療。
醫療不少的治療和程序其實涉及一定程度的入侵性和痛楚。當這些治療或程序無助改善病人病程時，我們不應該為了滿足大家對「希望」的執著而強行繼續無效的治療。
不同的病人、不同的病情，DNR可以有很大的分別，要不要laryngeal suction, O2 supplementation, NIV, BVM, regular obs, clinical review or medical emergency review等等，都視乎病人的情況和期望而決定，沒有絕對的定律。
生命盡頭前的一段路並不容易，但別怯慌，這段路你並非自己一人孤單的走。
bvm醫學 在 Re: [歐洲] 關於英國BVM的補充- 看板vetgoabroad - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《ff15 (vicissitudinous)》之銘言：
: 來還債
: 英國的確是學士獸醫，所以才說BVM，
: 不過她們一畢業後就可以申請internship，再衝residency，
: 但有一部分的英國獸醫轉到美國繼續受訓，部分原因是英國的設備
: 有些並沒有美國的好，兩年前我遇到劍橋的學生，他自己覺得設備可以再提升一點
: ，以腫瘤科為例，劍橋那時只能做palliative，不能做definitive treatment，
: 現在有沒有改進還要去問問。
: 再者是美國的獸醫diversity比英國大很多，訓練也很紮實，在美國受完訓練再回
: 英國執業不失為一個好方法，當然也有人一開始就打算留在美國。
: 英國的好處是她們的學校是AVMA-accredited，所以學生畢業後想轉跑道很輕鬆，
: 不用考ECFVG or PAVE。
: 我想板上一定有人比我了解，請大家知道的就浮上水面來補充吧~感恩
並不是每一家英國的獸醫學院都是AVMA-ACCREDITED.
UNIVERSITY OF LIVERPOOL, UNIVERSITY OF CAMBRIDGE和UNIVERSITY OFG BRISTOL
目前還不是ACCREDITED SCHOOL.
英國醫學, 獸醫學, 牙科醫學都是學士學位(醫學: MBBS或MBChB, 獸醫學:BVetMed倫敦或
BVSc Bristol/Glasgow/Liverpool, BVM&S愛丁堡, MA;MVB劍橋, 牙科醫學:BDS)
雖然不是官方的說法, 一般受AVMA承認的學校, 水平應該和北美的學院看齊.
劍橋大學時有名的研究型大學, 獸醫要唸六年, 所以包一個碩士學位(MA). 然而, 問過
在香港的英國獸醫, 以臨床而言, 以GLASGOW, LONDON RVC和EDINBURG比較高一些)
英國的臨床訓練很複雜, 因為沒有個別的專科學院, 全部專科由RCVS統籌. RCVS自己對
專科的定義也很奇怪, 雖然RCVS DIPLOMA, DIPLOMATE OF EUROPEAN COLLEGE OF VET
SPECIALTY和DIPLOMATE OF AMERICAN COLLEGE OF VET SPECIALTY都算用有資格, 但
仔細一看RCVS的SPECIALIST表列中, 專科醫師卻少得可憐.
訓練方面, 大學畢業後, 以前後甚麼HOUSE OFFICER, SPELL, CERTIFICATE RESIDENCY,
DIPLOMA RESIDENCY, POSTGRADUATE CLINICAL MASTER等, 相當複雜, 現在很多學校
都簡化了, 學北美一樣, RESIDENCY & INTERNSHIP. 不過很多時候, 時間所需比北美
學校的時間來得長, 學得東西又一樣 (北美通常三年, 英國三到五年), 而且, 美國
獸醫學院無論數目, 資源都比較多; 薪水也稍高, 因此很多英國獸醫畢業後喜歡
到美國去.
澳洲獸醫也是一樣, 而且澳洲獸醫薪水普遍很低, 到不如去受訓一下. 就算不去
RESIDENCY, 拿個INTERNSHIP CERTIFICATE, 再做個兩三年, 就可以拿個MACVSc,
之後去英國也好, 留美也好, 去香港也好, 也會更有競爭力.
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