是命運作弄，還是巧合? 談疑似甲狀腺惡性腫瘤
過完年的周五門診病患，多了幾位純諮詢的病友，有位L小姐是在北部林口某醫學中心開刀的甲狀腺癌病患，她在去年年底開刀切除了左葉甲狀腺，病理報告是papillary thyroid cancer with follicular variant (乳突癌併濾泡變異) ，她原本是在左頸部發現長個東西才一陣子，接著穿刺生檢然後醫生告訴她疑似有癌症，沒有家族的甲狀腺或癌病史，我端詳了病理報告上寫著是乳突癌併濾泡變異2.3 公分，頸部淋巴並未取樣，病理報告分期是pT2NxMx，開完刀主治醫師的建議是讓病友決定手術切除右葉或觀察及追蹤，這下怎麼辦呢？
臨床過去一直是將濾泡型甲狀腺癌視為最有可能遠端專移的腫瘤，所以需要更有效的治療(全切除和放射碘治療)，所以乳突癌併濾泡變異也被認為是需要別留意的腫瘤，但近的文獻(尤其2014美國甲狀腺腫瘤治療的指引草案)強調 encapsulated follicular variant 屬於低風險的甲狀腺癌，換言之可以不像過去那麼積極處理，但病理醫師相對就要更認真負責才行，encapsulated (莢膜完整包覆)的判定是病理醫師的職責，但有些病理報告上並未明示，面對如此的報告怎麼對病患解釋呢？萬一不是 encapsulated 呢?
這位L小姐手術前在C醫院被告知甲狀腺病灶疑似有癌症，而且超過2 公分，我會建議一開始就選擇全甲狀腺切除的，但她告訴我因為術中冷凍切片 (frozen biopsy) 看起來是良性，所以並沒有全切除，但術後又她被告知是乳突癌併濾泡變異的確讓她很錯愕，我想可能的解釋應該是冷凍切片時病理醫師只看到濾泡的成分吧，而濾泡細胞有時並不代表惡性，另一方面L 小姐所說的 ”起初甲狀腺病灶疑似有癌症”，我想也需要說明一下，甲狀腺穿刺生檢如果依照 Bethesda 分類可分六類，包括了(1)無法診斷，(2)良性，(3)無顯著意義之細胞非典型或濾泡病灶，(4)濾泡腫瘤，(5)疑似惡性，(6)惡性，其惡性可能度分別為1-4%, 0-3%, 5-15%, 15-30%, 60-75%, 97-99%，其中疑似惡性或惡性其實有七成以上是惡性，術後也證實如此，但除了惡性(含疑似)及良性以外的另外三類卻也有三分之一以上的中獎率啊!
巧的是同一天另有一位從新竹來諮詢的病友C小姐，她從三年前在東元醫院也每年接受甲狀腺穿刺生檢都說是無法診斷，今年改到T大分院再次甲狀腺穿刺生檢卻說是疑似惡性，她當然也是感到驚訝為什麼病灶改變了，是之前穿不到還是腫瘤變性了，接著要如何面對呢? 我除了感慨是不是命運作弄，還是建議她趕快接受完整的治療吧!
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