關於 pioglitazone作用 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

[重要-2018年美國糖尿病指引轉貼分享]
近期有好多專業人員開始做精美的PPT做專業講說，
讓民眾們可以再網路上得到更直接正確的知識
真的是太棒了，一定要分享，感謝醫生們的製作。

以下是我看到的有一些重要的訊息，縮短內容剪貼，其餘勞麻大家一張圖一張圖去閱讀。

1.如果你是糖尿病患者又有高血壓該怎麼選用藥物呢?
(1)血壓到底有多高：如果一開始的血壓在140/90~160/100之間，可以用單一血壓藥治療。如果一開始血壓就≥ 160/100則直接用兩種血壓藥治療。
(2)有沒有蛋白尿：如果有蛋白尿，應該要包含A(ACEI、ARB)。如果沒有蛋白尿，可以在A(ACEI、ARB)、C(CCB)、D(Diuretic)依病人狀況選擇。蛋白尿依尿中微量白蛋白及肌酐酸比值 (UACR)界定：≥ 30 mg/g就算有，而≥ 300 mg/g則強烈建議要用A類血壓藥。

2.以前糖尿病第二線用藥(第一線仍是Metformin)，是六種中選一種，今年開始要考慮病人是不是已經有心血管疾病?
(1)如果是，則應該優先使用canagliflozin、empagliflozin (台灣商品名Jardiance®恩排糖)、或liraglutide (台灣商品名Victoza®胰妥善)，來減少心血管疾病的發生。

3.常見用的延緩腸道吸收糖份的甲型葡萄糖酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors GLUCOBAY醣祿)，ADA認為其他藥物可能降血糖效果較弱、使用不方便、或副作用等考量，主要建議在特定情況下才選用。

4.糖尿病用藥的副作用以及相關的風險。
(1)Metformin最常見的副作用就是腸胃不適，例如噁心腹瀉，通常都輕微而且短暫，如果停藥或減藥症狀就會復原。另外要注意可能會出現維生素B12缺乏的情況，有可能需要一陣子了解一下維生素B12含量如何。
(2)SGLT-2抑制劑是糖尿病治療的當紅新星，副作用也被進行了廣泛的研究。最為人所知的就是酮酸中毒的風險，不過在第二型糖尿病患很少見。因為會增加糖份從尿液中排出，可能會有輕微脫水，也增加生殖泌尿道感染的機率，女性使用時要注意。另外也可能會造成低密度膽固醇上升。Canagliflozin可能會增加骨質流失/骨折以及截肢的風險，不過台灣沒有這個藥。
(3)TZD的副作用，除了禁忌症中提到的心衰竭、膀胱癌 (主要是pioglitazone)之外，也會增加骨質流失、骨折的風險，而rosiglitazone可能造成低密度膽固醇增加。
(4)GLP-1受體促進劑及DPP-4抑制劑可能會有急性胰臟炎的風險，不過一般來說，使用DPP-4抑制劑的人很少遇到副作用。
(5)美國食品藥物管理署雖然標示了磺醯尿素可能增加心血管死亡率的風險，不過那是根據舊的磺醯尿素(tolbutamide)所做的研究，第二代的磺醯尿素則不會增加心血管死亡率。

【醫學新知】2018年美國糖尿病學會指引更新：第二型糖尿病的藥物治療
　
美國糖尿病學會(American Diabetes Assoication, ADA)每年都會更新治療建議，今年因為幾篇重要的研究而在藥物治療上也有了不少修改，讓我們以圖文的方式向大家簡單介紹！
　
另外很高興可以邀請新陳代謝科 黃峻偉醫師一起審閱，希望為大家帶來更深入淺出的醫學知識！

有趣的研究與好文推薦：【Pioglitazone可預防再次發生心肌梗塞或是中風的風險】
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原始研究：Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. - http://goo.gl/gaojAz
好友出品：黃峻偉醫師 http://goo.gl/BeQdlc
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這篇剛孵出來的時候我就注意到了，想留在週末寫，但黃醫師不愧是新陳代謝科的大澤隆夫，不到一天的時間馬上就把這篇研究分享了出來，也加入了一些自己行醫多年的看法。我想，針對糖尿病這塊領域，我就閃開~ 讓專業的來XD
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當然，分享之餘還是要來聊一下這個不簡單的 trial。
這是一個收納 3,876 人、為期 4.8 年的大型、多中心、雙盲試驗。

P: 40 歲以上，近 6 個月曾發生缺血性中風 (ischemic stroke) 或短暫性腦缺血意外 (TIA)，本身有胰島素抗性 (insulin resistance; HOMA-IR > 3.0) 但 "沒有" 糖尿病者。
I: Pioglitazone (target dose, 45 mg daily)
C: Placebo
O: 主要試驗終點 (primary outcome)：死亡或非死亡性中風或心肌梗塞 (MI)。
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其他重要實驗參數：
追蹤期限：4.8 year
分析方式：intention-to-treat
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主要結果：
⚡ Pioglitazone 能顯著降低再中風或再心肌梗塞的風險 (9.0% vs. 11.8%; HR, 0.76; p=0.007)。
⚡ Pioglitazone 能顯著減低患者進程為糖尿病之風險 (3.8% vs. 7.7%; HR, 0.48; p<0.001)。

🔥 副作用安全性分析：
😞 Pioglitazone 較容易導致體重上升，近半數的人胖了 4.5 kg (BWt > 4.5 kg: 52.2% vs. 33.7%, P<0.001)
😞 Pioglitazone 較容易導致水腫 (edema)(35.6% vs. 24.9%, P<0.001)。
😞 Piogitazone 較容易提高骨折，及需開刀或住院之嚴重骨折風險 (5.1% vs. 3.2%, P=0.003).
💓 Piogitazone "不會" 提高心衰竭之風險。

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我們知道 pioglitazone 除了能活化 PPAR-γ 之外，亦具有 PPAR-α 部分致效劑的作用，因此能延緩胰島素阻抗之患者惡化為糖尿病的進程，是可以被理解的；然而，此獨特的機轉，也似乎讓 pioglitazone 在中風、TIA 之次級預防 (secondary prevention) 方面，提供許多保護效果。

五年期的研究，說長不長說短不短其實有點尷尬，但換句話說，五年內就能達到如此差異，我們是完全可以期待他繼續做下去的。

副作用方面，水腫和體重變重，如果並不會隨之加重心衰竭或呼吸系統問題，反而得到降低胰島素阻抗和減低 stroke/MI 的好處，我想這是還算值得一試的 secondary care，但是骨折風險著實讓人有些怯步...。

這篇研究某種程度上來說，算是建立了 pioglitazone 在 stroke/TIA，甚至是 MI 方面的次級預防角色。然而，由於副作用並不是大部分患者能耐受的（新代醫師無奈搖頭），再加上目前還需要證據來印證這方面的效益與風險。另一方面，雖然同樣作為 secondary prevention 的 statin HMG-CoA reductase inhibitor (statin) 本身也有一些安全性考量，但由於證據力充份、保護效果高、耐受性也較好，因此，在 stroke/TIA/MI 的次級預防選擇上，statin 仍會是比 pioglitazone 更好的選擇。

不過是也可以做一下 statin / pioglitazone / combination 作為的stroke/MI 之 secondary prevention 的 me-too study 啦~

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os: 不是說自己要閃開? 還打這麼長一串XD

三合一治療於新生糖尿病之治療成效 － EDICT (Triple-Therapy with Metformin, pioglitazone & Exenatide in New-Onset Diabetes)
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完整文章：http://goo.gl/nBU6Zr
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是的，這篇僅只是個讀書隨筆，我相信目前臨床上仍是絕少這樣使用，學界各方也仍在爭論此種治療是否真的有益處，因此在這裡就簡略整理出來，給各位朋友作個參考。　
　　　
🔨 研究設計 (Study Design)
👉 這是一個 open-label, single-centre RCT。
👉 收納受試者：從未使用過藥物治療 (drug naïve)，近期 (< 2 年) 診斷出罹患糖尿病患者。
👉 研究分組：
☆ Triple Therapy (TT): metformin + pioglitazone + exenatide
☆ Conventional Thearpy (CT): 依照過往 ADA 曾建議的治療方式：先以 metformin 治療，若失敗則加上 glipizide，若仍治療失敗，則再加上 insulin glargine (Lantus®)。
　　　　　　
🔨 試驗終點：當受試者已使用最大劑量的藥物，仍在連續兩次門診被驗出 HbA1c > 6.5% 時，將被定義為治療失敗 (treatment failure)。
　　　
🔨 研究結果 (Major Finding)
👉 此為三年期研究，共收納 249 位受試者 (TT: 123; CT: 126)，平均追蹤 18 個月。
👉 兩組受試者在基礎數值上並沒有顯著差異 (Body weight: 101 kg; BMI: 36.4 ~ 36.6 kg/m^2; HbA1c: 8.6 mg/dL; diabetes duration: 5.1 months)
👉 兩組降低 HbA1c 差異：TT 組狂勝！
☆ HbA1c – 治療 24 個月後：TT: 5.95% vs. CT: 6.5% (∆ HbA1c: 0.55%; p < 0.0001)
👉 治療失敗率 (HbA1c > 6.5%)：TT: 17% vs. CT: 44% (p = 0.003)
👉 經 24 個月治療後，HbA1c < 6.0% 比率：TT: 61% vs. CT: 27% (p < 0.0001)
👉 體重變化，TT 組體重顯著下降：
☆ 24 個月：TT: - 1.2 ± 1.0 kg vs. CT: + 4.1 ± 0.9 kg (p < 0.01)
低血糖發生率，TT 組顯著較低：TT: 0.31 vs. CT: 2.2 (events/participant/year)(p<0.0001)
👉其他副作用
☆ TT 組的末梢水腫與腸胃道副作用顯著較高。

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🔨 小結 (Brief Note)
⓵ 這篇研究很可惜的是個 open-label 的研究，如果是 double-blind 的設計，相信會讓它的結果更有參考價值。
⓶ 很可惜這篇研究並沒有追蹤心血管事件的發生率，如果有，或許可以成為改寫 guideline 的重要里程碑。
⓷ Triple therapy 的好處並不讓人意外，但兩年後竟然能把 HbA1c 降回去趨近正常值，這就讓人驚艷了 (HbA1c 8.6 -> 5.95)。
⓸ 對初期診斷 T2DM 患者，ADA 建議應積極控制血糖值，然而我們最害怕的就是低血糖風險。使用 triple therapy 的三種藥物都是不易引起低血糖的品項，也在安全性資料方面獲得了印證。
⓹ Triple therapy 組合中，metformin 與 exenatide 似乎把 pioglitazone 水腫副作用造成的體重上升給抵消掉了，歷經兩年治療後，患者的體重反而減輕了，是相當好的 bonus effect。
⓺ Dr. DeFronzo 大大說，在 Empa-Reg study 出爐後，他會開始考慮把 SGLT2 inhibitor 加進去，升級成「四合一療法 (quadruple therapy)」，或是將 metformin 以 SGLT2 inhibitor 作取代 ($$$$)[2]。
⓻ 但另一個學派的大師 Dr Thomas R. Pieber 也表示，三合一或四合一的治療效益目前還不明確（而且花費是個很重要的考量），所以他反對一開始就給新生糖尿病患者上套餐。


我相信這個議題還是很有得戰，讓我們繼續看下去 (拉板凳)。

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最近文章有越寫越長的趨勢... 我得再學著把內容寫得更洗煉一些... (懊惱)