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#edema
Edema: Diagnosis and Management 2013
https://www.aafp.org/afp/2013/0715/p102.html
造成水腫的藥物：荷爾蒙（類固醇、雌激素、雄性激素）、NSAID、pioglitazone、降血壓藥物（CCB、乙型交感神經阻斷劑、hydralazine、clonidine、methyldopa、minoxidil）、抗憂鬱劑（MAOI、trazodone）、acyclovir、cyclosporine、cyclophosphamide、GCSF 等。PDE5 抑制劑、
有趣的研究與好文推薦：【Pioglitazone可預防再次發生心肌梗塞或是中風的風險】
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原始研究：Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. - http://goo.gl/gaojAz
好友出品：黃峻偉醫師 http://goo.gl/BeQdlc
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這篇剛孵出來的時候我就注意到了，想留在週末寫，但黃醫師不愧是新陳代謝科的大澤隆夫，不到一天的時間馬上就把這篇研究分享了出來，也加入了一些自己行醫多年的看法。我想，針對糖尿病這塊領域，我就閃開~ 讓專業的來XD
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當然，分享之餘還是要來聊一下這個不簡單的 trial。
這是一個收納 3,876 人、為期 4.8 年的大型、多中心、雙盲試驗。
P: 40 歲以上，近 6 個月曾發生缺血性中風 (ischemic stroke) 或短暫性腦缺血意外 (TIA)，本身有胰島素抗性 (insulin resistance; HOMA-IR > 3.0) 但 "沒有" 糖尿病者。
I: Pioglitazone (target dose, 45 mg daily)
C: Placebo
O: 主要試驗終點 (primary outcome)：死亡或非死亡性中風或心肌梗塞 (MI)。
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其他重要實驗參數：
追蹤期限：4.8 year
分析方式：intention-to-treat
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主要結果：
⚡ Pioglitazone 能顯著降低再中風或再心肌梗塞的風險 (9.0% vs. 11.8%; HR, 0.76; p=0.007)。
⚡ Pioglitazone 能顯著減低患者進程為糖尿病之風險 (3.8% vs. 7.7%; HR, 0.48; p<0.001)。
🔥 副作用安全性分析：
😞 Pioglitazone 較容易導致體重上升，近半數的人胖了 4.5 kg (BWt > 4.5 kg: 52.2% vs. 33.7%, P<0.001)
😞 Pioglitazone 較容易導致水腫 (edema)(35.6% vs. 24.9%, P<0.001)。
😞 Piogitazone 較容易提高骨折，及需開刀或住院之嚴重骨折風險 (5.1% vs. 3.2%, P=0.003).
💓 Piogitazone "不會" 提高心衰竭之風險。
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我們知道 pioglitazone 除了能活化 PPAR-γ 之外，亦具有 PPAR-α 部分致效劑的作用，因此能延緩胰島素阻抗之患者惡化為糖尿病的進程，是可以被理解的；然而，此獨特的機轉，也似乎讓 pioglitazone 在中風、TIA 之次級預防 (secondary prevention) 方面，提供許多保護效果。
五年期的研究，說長不長說短不短其實有點尷尬，但換句話說，五年內就能達到如此差異，我們是完全可以期待他繼續做下去的。
副作用方面，水腫和體重變重，如果並不會隨之加重心衰竭或呼吸系統問題，反而得到降低胰島素阻抗和減低 stroke/MI 的好處，我想這是還算值得一試的 secondary care，但是骨折風險著實讓人有些怯步...。
這篇研究某種程度上來說，算是建立了 pioglitazone 在 stroke/TIA，甚至是 MI 方面的次級預防角色。然而，由於副作用並不是大部分患者能耐受的（新代醫師無奈搖頭），再加上目前還需要證據來印證這方面的效益與風險。另一方面，雖然同樣作為 secondary prevention 的 statin HMG-CoA reductase inhibitor (statin) 本身也有一些安全性考量，但由於證據力充份、保護效果高、耐受性也較好，因此，在 stroke/TIA/MI 的次級預防選擇上，statin 仍會是比 pioglitazone 更好的選擇。
不過是也可以做一下 statin / pioglitazone / combination 作為的stroke/MI 之 secondary prevention 的 me-too study 啦~
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os: 不是說自己要閃開? 還打這麼長一串XD
三合一治療於新生糖尿病之治療成效 － EDICT (Triple-Therapy with Metformin, pioglitazone & Exenatide in New-Onset Diabetes)
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完整文章：http://goo.gl/nBU6Zr
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是的，這篇僅只是個讀書隨筆，我相信目前臨床上仍是絕少這樣使用，學界各方也仍在爭論此種治療是否真的有益處，因此在這裡就簡略整理出來，給各位朋友作個參考。
🔨 研究設計 (Study Design)
👉 這是一個 open-label, single-centre RCT。
👉 收納受試者：從未使用過藥物治療 (drug naïve)，近期 (< 2 年) 診斷出罹患糖尿病患者。
👉 研究分組：
☆ Triple Therapy (TT): metformin + pioglitazone + exenatide
☆ Conventional Thearpy (CT): 依照過往 ADA 曾建議的治療方式：先以 metformin 治療，若失敗則加上 glipizide，若仍治療失敗，則再加上 insulin glargine (Lantus®)。
🔨 試驗終點：當受試者已使用最大劑量的藥物，仍在連續兩次門診被驗出 HbA1c > 6.5% 時，將被定義為治療失敗 (treatment failure)。
🔨 研究結果 (Major Finding)
👉 此為三年期研究，共收納 249 位受試者 (TT: 123; CT: 126)，平均追蹤 18 個月。
👉 兩組受試者在基礎數值上並沒有顯著差異 (Body weight: 101 kg; BMI: 36.4 ~ 36.6 kg/m^2; HbA1c: 8.6 mg/dL; diabetes duration: 5.1 months)
👉 兩組降低 HbA1c 差異：TT 組狂勝！
☆ HbA1c – 治療 24 個月後：TT: 5.95% vs. CT: 6.5% (∆ HbA1c: 0.55%; p < 0.0001)
👉 治療失敗率 (HbA1c > 6.5%)：TT: 17% vs. CT: 44% (p = 0.003)
👉 經 24 個月治療後，HbA1c < 6.0% 比率：TT: 61% vs. CT: 27% (p < 0.0001)
👉 體重變化，TT 組體重顯著下降：
☆ 24 個月：TT: - 1.2 ± 1.0 kg vs. CT: + 4.1 ± 0.9 kg (p < 0.01)
低血糖發生率，TT 組顯著較低：TT: 0.31 vs. CT: 2.2 (events/participant/year)(p<0.0001)
👉其他副作用
☆ TT 組的末梢水腫與腸胃道副作用顯著較高。
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🔨 小結 (Brief Note)
⓵ 這篇研究很可惜的是個 open-label 的研究，如果是 double-blind 的設計，相信會讓它的結果更有參考價值。
⓶ 很可惜這篇研究並沒有追蹤心血管事件的發生率，如果有，或許可以成為改寫 guideline 的重要里程碑。
⓷ Triple therapy 的好處並不讓人意外，但兩年後竟然能把 HbA1c 降回去趨近正常值，這就讓人驚艷了 (HbA1c 8.6 -> 5.95)。
⓸ 對初期診斷 T2DM 患者，ADA 建議應積極控制血糖值，然而我們最害怕的就是低血糖風險。使用 triple therapy 的三種藥物都是不易引起低血糖的品項，也在安全性資料方面獲得了印證。
⓹ Triple therapy 組合中，metformin 與 exenatide 似乎把 pioglitazone 水腫副作用造成的體重上升給抵消掉了，歷經兩年治療後，患者的體重反而減輕了，是相當好的 bonus effect。
⓺ Dr. DeFronzo 大大說，在 Empa-Reg study 出爐後，他會開始考慮把 SGLT2 inhibitor 加進去，升級成「四合一療法 (quadruple therapy)」，或是將 metformin 以 SGLT2 inhibitor 作取代 ($$$$)[2]。
⓻ 但另一個學派的大師 Dr Thomas R. Pieber 也表示，三合一或四合一的治療效益目前還不明確（而且花費是個很重要的考量），所以他反對一開始就給新生糖尿病患者上套餐。
我相信這個議題還是很有得戰，讓我們繼續看下去 (拉板凳)。
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最近文章有越寫越長的趨勢... 我得再學著把內容寫得更洗煉一些... (懊惱)
