「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有15部Youtube影片,追蹤數超過12萬的網紅朱學恒的阿宅萬事通事務所,也在其Youtube影片中提到,贊助專區 Paypal傳送門: https://paypal.me/HsuehHeng 綠界傳送門: https://p.ecpay.com.tw/706363D 歐付寶傳送門: https://reurl.cc/eENAEm 根據自由時報的報導:【蔡其昌說,陳柏惟怎麼會阻擋疫苗,他非常支持疫...
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B型肝炎疫苗的誕生,和臺灣的B肝「清零」計畫——臺灣大學醫學院倪衍玄院長專訪|最新文章 - 科技大觀園
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大家有沒有很有既視感呢?
原來
歷史是會不斷上演的呢(笑)
50年過去了
時空背景環境早已不一樣
但挑戰跟試煉
仍舊一樣
甚至
如果把同樣的場景搬到現在
在政治面的挑戰
恐怕
障礙只會更多(再笑)
歷史總是會有驚人的相似與再現
即便隔了五十年
其實最難的
從來就不是科學本身
而是人心
我覺得蠻值得大家深思的
部分內容摘錄於下👇👇👇
====================
美國默克藥廠於1978年,展開成人B肝疫苗試驗,隔年展現出優異的保護力。畢斯里團隊即想在台灣,推動兒童的B肝疫苗試驗,試圖從源頭斬斷「肝癌三部曲」的詛咒 ,然而,卻遭到了輿論和媒體的阻礙。
當年台灣的醫藥法規不健全,並沒有臨床試驗法規,因此團隊只能在幼稚園向父母尋求同意。未料消息曝光後,媒體開始出現負面批評,如:拿台灣小孩當白老鼠、為何讓洋人在台灣做試驗等。畢思計畫只得暫停計畫,有待重新啟動的契機。
畢斯里透過牽線,向時任政務委員的李國鼎先生說明計畫。討論之後,李國鼎認定此疫苗的重要性,即安排再向行政院院長-孫運璿說明。孫院長大受震撼,也認同B肝疫苗對台灣的未來極為重要 。而李政委還將當時在WHO(世界衛生組織)任職的許子秋挖角回來,於1981年接任衛生署長。許署長熟稔疫苗政策,早在 1965 年就向日本募得50萬份的小兒麻痺疫苗來台。就此,B肝疫苗在台灣政治面的障礙漸被移除。
1983年,B肝疫苗在台灣新生兒的臨床試驗大獲成功,保護力超過九成!有了本地的試驗結果支持,台灣開始在1984年,為高危險新生兒施打B肝疫苗(如:孕婦B肝帶原);1986年,所有新生兒都接種B肝疫苗。因為這群無畏的科學家、政治家,讓1984年後出生的台灣人,就此脫離了「肝癌三部曲」的輪迴,也讓台灣成為全球第一個推行全民B肝疫苗政策的國家。
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由於受到黃暐瀚感召,本人宣布今天成為第一屆向綠畜道歉天下第一武道會!坦白從寬抗拒從嚴!大家都該向綠畜道歉! ft.資深媒體人老瀚
由於每次道歉我都晚 #黃暐瀚 一個火車頭,因此這次學到教訓,立刻在第一時間跟在黃暐瀚屁股後面對各行各業,世界各地的綠畜道歉!而且我還非常有誠意的做了圖版,圖文並茂的道歉!是不是很有誠意,各位綠畜都應該把我當好朋友才對!
這幾天又到了五倍券大逃殺遊戲的時間了,根據中時電子報的報導:【民眾綁定 #數位五倍券 亂象一籮筐,今早開放搶名額時,官方網頁一度大當機,不少人在台灣Pay綁郵局VISA卡時,被卡的特別嚴重,收到OTP驗證碼的時候,都已超過時效4分鐘,更扯的是有網友發現按一鍵「F12」就能查OTP驗證碼,無奈說「是在心酸的嗎?」。】由我們的資安天才外包關貿網路 #IT大臣唐鳳 親自主演廣告,扮演唐鳳獸大力推薦的五倍券果然如同我所預料的一樣又當機了,但是不只當機,還有資安問題,還有莫名的已經綁定又被取消的問題,根據聯合報的另外一篇報導:【振興五倍券不只官網與各金融業者流量太大、頻寬被塞爆,藝fun券在「共同綁定」上更是出了「流程上的bug」,讓參加共同綁定的民眾湧入行政院政委唐鳳臉書粉絲團,詢問「該怎麼辦」,今更傳出民眾綁定台灣Pay,回饋全部被消失。資訊業界專家表示,會出這麽多錯誤,極有可能是最後測試根本不完整,甚至來不及測試就上線,造成「全民公測」的亂象。到唐鳳臉書上反應問題的網友表示,共同綁定後,要進行預約抽籤登記,但只要共同綁定的成員中,有兩個人以上都登記了藝fun券,最後查詢登記結果,就會發現只剩下一個人有登記到,其他共同戶則「被洗掉」,等於沒登記到抽藝fun券。】
時中你真調皮,你看看你又來了,根據中國時報的報導:【立委賴香伶今(22)日在立法院表示,當初東洋要採購BNT,政府是否因意識形態而錯失機會, #陳時中 則反嗆,東洋採購BNT是談判沒有成功,現在當然可以說要買3千萬劑BNT,但去年9月BNT才進入第二期準備第三期試驗,「當時誰敢說敢買?」強調政府絕對沒有意識形態或阻止。對於陳時中稱BNT去年沒人敢買,有網友在《PTT》翻出2020年8月12日的媒體報導指出,2020年7月29日,英國宣布向BNT預訂3000萬劑,2020年7月31日,包括美國宣布向BNT預訂1億劑,日本宣布購買1.2億劑,歐盟也宣布購買2億劑,2020年8月上旬,加拿大與已BNT簽約2000萬劑,質疑陳時中為何一直在說謊?】但是時中,台灣的高端你連二期都沒做完,也是買了ㄟ,這種雙重標準是怎麼搞得啊?而且全世界早搶是種冒險,你連世界都有穩定疫苗的晚搶也要冒險,這科學標準是甚麼?又根據TVBS的報導:【無黨籍立委高金素梅質詢,政府宣稱買了很多疫苗,但實際上台灣卻一直處於缺疫苗的狀態,尤其是青壯年人口,很多人第一劑都還沒打到,想打仍遙遙無期。蘇貞昌回應,「蔡總統說自己從未欠錢趕3點半,只有對催疫苗很用力,『用盡了命在催』」。】老瀚是不是明白甚麼叫做用盡了命在催,現在還有剩嗎?我是真的聽不懂啦,啊沒到就沒到啊。
另外又有針對 #高端 份子的麻煩了,根據蘋果新聞網的報導,【白宮已宣布將於11月初解除針對歐盟、英國、中國和印度等33國旅客的旅遊限制,但所有外籍旅客須完整接種疫苗才得以入境;目前完整認可名單尚未公布,而美官方目前雖只核准莫德納、BNT、嬌生等3款疫苗,但也已宣布將認可世界衛生組織(WHO)已認可的疫苗,例如AZ、中國製的科興與國藥等疫苗。對此,衛福部長陳時中今在立法院備詢時表示,美國目前規定,完整接種的定義是施打完兩劑疫苗,至於混打、AZ或高端疫苗是否會被承認,「都需要去溝通」。】但台灣現在覺得高端美國接受機會很高的原因是因為實驗數據好嗎?可是美國已經說了不接受免疫橋接的做法,還是說跟阿亮講的一樣,是因為入境美國人數的原因來認可疫苗嗎?那麼美國會認同台灣這七十幾萬人的入境權力,只因為台美關係友好嗎?可以談喔?
另外,法廣引述彭博社:台灣已經提交了加入《跨太平洋夥伴關係全面進步協定》(CPTPP)的申請,而就在幾天前,中國也發出了自己的申請,希望成為該協定的成員,該協定曾被美國推崇為孤立北京和鞏固美國在該地區主導地位的方式。但是這在金融時報報導日本抱怨台灣不積極加入cptpp後幾天就申請了,這到底是巧合還是必然?
另外,今天黃暐瀚除了向綠畜道歉之外,也還撥空訪問了台中罷免進度,根據yahoo的報導,【台灣基進黨中市立委 #陳柏惟罷免案 將在下月23日舉行投票、倒數僅剩1個月,資深媒體人黃暐瀚今(23)早專訪國民黨前立委顏寬恒為何近日才表態刪Q?顏除提出3大理由:辜負鄉親、忘記初衷、不買疫苗外,也透露陳日前嗆志工為何要罷免他這件事,讓他堅定罷陳決心!】台中這邊的狀況到底是怎麼一回事呢?
黃暐瀚
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根據自由時報的報導:【蔡其昌說,陳柏惟怎麼會阻擋疫苗,他非常支持疫苗。大家都知道疫苗的市場是賣方市場,全世界都在搶疫苗,執政黨立委當然全力支持政府,我們反對的是當時中國的科興疫苗,並沒有得到人民的信任、國際的認同,所以大家認為如果忽然之間要政府買四千萬劑疫苗,可能會去買到中國的疫苗,這是台灣人民所不願意看到的,國民黨利用民眾不了解議事規則,以反對國民黨提案購買四千萬劑疫苗,就說陳柏惟阻擋買疫苗。
蔡其昌說,政府有沒有在買疫苗?當然有呀,政府很認真在買疫苗,但是你不能因為你自己提了一個不知道怎麼算出來的數字,跟政府的提案不同,就說陳柏惟反對,這完全沒有道理,這是利用議事規則,「移花接木」、不是事實,因為國民黨有提案,否決了國民黨的提案就變成了反對,這個完全是一種抹黑的手法。】
可是 @蔡其昌 ,你也投反對票的案324上面清楚寫著【盡速完成世界衛生組織(WHO)「緊急使用清單」上新冠疫苗的採購,並擴大採購至4千萬以上,確保疫苗涵蓋率高達90%以上】,那裏面有az、有bnt、還有默德納呢,議案裡面哪裡寫中國疫苗啦?哪裡是抹黑,是不是認為選民都是白癡不識字?你們都投票不要買啊~~~是不是現在後悔了?
你以立法院副院長之高度跟基進黨一起硬ㄠ,是不是內心其實很想哭,現在塔綠班已經缺人到副院長也要站第一線蝦挺了嗎?
另外,老盆友吳子嘉董事長特別分享了一個好棒棒的資料,就在過去一個月傳唱塔綠斑的民間風氣中,唱著唱著蔡英文總統的信任度就跌掉7.3%,不信任度上升5.5%,蔡英文總統執政滿意度跌了7.2%,不滿意度上升5.1%,塔綠斑,不是,民進黨滿意度下跌6.4%,不滿意度上升1.9%。難怪全黨都翻臉氣噗噗,動搖黨本了對吧,連各種側翼紛紛跪舔的邏輯都出來了,逼得我還必須向全世界各行各業各個地方的綠畜道歉,我對於讓這麼多綠畜氣撲撲,還讓翁達瑞跟著被起底打趴都感到非常抱歉,希望各位綠畜接受我誠摯誠懇,全心全意的道歉。
既然這麼可以讓社會動盪,我真心想要去報金曲獎啊~~~哈哈哈
根據聯合報的報導:【立法院今天排定行政院長蘇貞昌施政報告並備質詢,國民黨立法院黨團不滿行政院送來的3+11補充報告沒有交代3+11政策和5月本土疫情爆發的關聯而杯葛議事。衛福部長陳時中今天反問「3+11跟800條人命有什麼關係?」蘇貞昌今天赴立院備詢,民進黨團昨天三度與國民黨團溝通,允諾蘇貞昌今天「重提」3+11專案報告,在書面報告向染疫亡故家屬道歉,並說明3+11造成破口原委。】各位弟兄,這一條大家不會覺得最好笑的地方是陳時中的人設因為自己的暴怒而破了嗎?他變成一個跋扈不講科學的人啦!
第一,根據法規資料庫中的中央流行疫情指揮中心施行辦法第九條:
【進駐本中心各機關應隨時掌握最新動態資訊及狀況,並於情報收受後,依下列程序辦理:
一、各機關情報處理及因應建議,應陳報權責長官,並通報相關機關。
二、機關遇有需跨機關協調或通報時,應即會報相關權責機關迅採措施,同時陳報權責長官。
三、機關有責任歸屬之情報通報、因應建議、下令、督導及電話,均應作成書面紀錄,並陳報權責長官。
四、機關應填寫工作日誌,陳報權責長官。】瞎說甚麼自己會議太多每天很忙沒有做紀錄,就明顯違反了第九條的第三款和第四款啊,結果沒人處理這件事?
第二,後續的病毒感染基本上都跟3+11系列都是同一個病毒株,在基因上相同,並非在國內自己產生的,那麼不是由國門進來,難道是蟲洞進來的嗎?如果是從國門進來,那就一定是跟邊境開放有關係啊!
根據ettoday的報導:【國民黨主席選舉今(25日)落幕,孫文學校總校長張亞中在選舉最後關頭緊咬前主席朱立倫,激出黨內基層「亡黨感」,雖然未能當選,但已在各地囊括3成以上選票。藍營人士分析,以張亞中的得票率,有望續攻6都地方縣市首長,尤其張在雙北得票率約4成,有機會成為一名活棋。
藍營人士表示,目前台北市有立委蔣萬安、市議員羅智強2名強棒,張亞中若要參選,恐會釀成黨內分裂,且台北市選民結構不利張亞中參選;但高雄自從韓國瑜被民進黨惡意罷免後,目前苦無人選,可成為被派去艱困選區的一名超級大黑馬。】藍營最棒的就是內鬥的時候選完還要繼續,你怎麼看這就是一個放屁等級的說法,直追上次民眾黨不知道哪個白癡說要派學姊去選新北市長的那個爛提案,狗也不信,到底是誰說的?
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📍直播大綱:
00:00 開播
17:00 向綠畜道歉
43:00 數位五倍券亂象叢生
01:08:00 陳時中稱去年沒人敢買BNT
01:20:00 蘇貞昌:蔡總統說自己從未欠錢趕3點半 只有對催疫苗很用力 『用盡了命在催』
01:40:00 打高端到底能不能去美國?
01:51:00 CPTPP
124分 罷免陳柏惟案
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塔綠斑一講,歌一唱氣噗噗,釋迦蓮霧被停止出口都沒這麼反應劇烈,民進黨是腫麼了?還是說我應該去報金曲獎嘻嘻 Ft 台北發光體腦門比月亮還要亮的 #郭正亮
說到這個水果,蓮霧跟釋迦我都很少吃,這次禁運是不是又要靠國民大吃好幾斤呢?根據中時新聞網的報導:【大陸海關總署19日透過「海峽兩岸農產品檢疫檢驗合作協議」平臺,通知因台灣的釋迦及蓮霧多次檢出「太平洋臀紋粉介殼蟲」,將自20日起暫停該兩種果品輸入。前民進黨立委郭正亮直言,所以這次(民進黨)操作會比較難,因為大陸的禁令幾乎跟紐西蘭發現台灣荔枝有東方果實蠅同時發生,雙標太明顯!且大陸對台灣水果檢疫可說是最鬆的!】那這個到底是政治鬥爭還是政治得利,民進黨怎麼操作的有點心不在焉,不是產期大家要怎麼開懷大吃挺果農啊?
另外又要說到 #疫苗 了,根據蘋果新聞網的報導:【美國白宮發言人莎琪(Jen Psaki)今在媒體簡報會上表示,美國11月初將採取嚴格規定,要求所有外國成人旅客須完整接種疫苗。目前只核准 #莫德納 Moderna、 #輝瑞BNT 與嬌生J&J等3款COVID-19疫苗,而國內9月27日就要開打高端疫苗第二劑,高端是否能被美方承認,指揮中心有無對策?國內目前接種2劑的涵蓋率僅6%,指揮中心有無推估年底前能夠達到多少?】這個問題其實就包含了混打到底接不接受,外國疫苗是否接受,還有接種紀錄的接軌問題。之前一堆側翼在那邊打說打高端沒有不能出國喔,廢話,人家是要求你照十四天或二十一天隔離,又偷換概念成出國與否,有夠爛的手段。這下好了,美國在歐盟等地的持續要求下,開放疫苗完整接種的人才能入境,這才是真的不能出國了!要去美國打疫苗的美夢也跟著消失啦,這可怎麼辦,我們超寶貴的高端能不能得到FDA的承認呢?不是側翼一直洗同父異母嗎?那這樣高端是不是可以叫同父異母的哥哥幫忙一下,讓美國FDA承認呢?
而且之前公布出來的3+11報告書除了避重就輕之外,根本上等於甚麼東西都沒有,叫你出個檢討報告,結果你反而利用篇幅置入行銷誇獎自己,有沒有搞錯啊!根據中時新聞網的報導:【立法院在野黨團日前不滿意行政院所提「3+11」決策專案報告,國民黨立院黨團直接甩預算書、舉牌杯葛行政院長蘇貞昌、衛福部長陳時中上台報告,議事空轉整天。媒體18日追問陳時中如何看在野黨要求他「負責就下台」,他回應,「負責是(對)事情的負責」。此話一出引發網友熱議,有人直言,什麼叫對事情的負責?又到底負責了什麼?陳時中的解釋真是刷新五觀。】所以簡單來說,這一波3+11根本問題就被壓制下來了嗎?甚麼范雲甚麼沒有專家會議,根本就不重要了對吧?專制好棒啊!一黨專政好棒啊!
根據紐約時報的報導:【阿富汗戰爭不是一場失敗,而是一場巨大的成功——對那些從中發財的人來說。以希克馬圖拉·沙德曼(Hikmatullah Shadman)為例。美國特種部隊在9·11事件發生後進入坎達哈時,他還只是一個十幾歲的少年。據《紐約客》(The New Yorker)上一篇關於他的人物特寫,特種部隊雇了他來當翻譯,每月付給他最高1500美元,是當地警察工資的20倍。他快30歲時已擁有一家為美國軍事基地提供物資的卡車運輸公司,這讓他賺了逾1.6億美元。】所以阿富汗戰爭失敗貪腐是一個原因,但不只是一個人貪腐,而是整個組織連美國本身都大賺其錢,這樣要怎麼打贏呢?
根據BBC的報導:【不過,如果仔細分析恆大上月發佈的財報,不難發現,恆大財富的困境,只是這家「中國第一房企」面臨危機的「冰山一角」。深入水面後,人們不禁要問,危機的全貌究竟什麼樣子?又是什麼造成恆大危機?還有,就是未來會如何——中國政府是否會出手相救,還是任由這家似乎「大到不能倒」的企業倒下?更重要的是,恆大如果倒下,是否會引起連鎖反應,波及整個經濟體的穩定?】那到底這會不會演變成雷曼兄弟,政府出手不出手呢?【不過,不少分析師認為,目前最迫在眉睫的擔憂是發生房地產行業崩潰,而不是雷曼式的金融危機——恆大若賤賣資產可能會破壞價格體系,導致那些高槓桿的房企們崩潰,使這個佔中國經濟四分之一的行業陷入癱瘓。目前,已有中國多地政府出台政策,「防止房價過快下跌」。】但港股也跟著暴跌,到底狀況會如何呢?
但是南半球這邊又是另外一回事了,紐約時報的說法是另外一個角度。【拜登總統宣布將幫助澳洲部署核動力潛艇的協議使西方聯盟關係緊張,也激怒了法國,並預示著美國和歐洲在對抗中國問題上的矛盾可能會重新繪製全球戰略地圖。拜登在週三宣布這項協議時表示,該協議是為了加強聯盟,並隨著戰略優先事項的轉變而向盟友提供最新信息。但在拉攏太平洋盟友以應對中國挑戰的過程中,他似乎疏遠了一個重要的歐洲盟友,並加劇了與北京已經緊張的關係。週四,法國對美國和英國宣布將幫助澳洲打造潛艇,以及澳洲退出一項價值660億美元購買法國潛艇的交易表示憤慨。從本質上來說,這場外交風暴也是一個商業問題——法國軍工產業損失收入,美國公司受益。】於是法國一個翻臉,就召回了大使,這樣的傷痕可以彌補嗎?
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📍直播大綱:
00:00 開播
07:00 國民黨黨員組成成分與黨主席之爭
18:00 對岸因介殼蟲暫停輸入蓮霧跟釋迦 台灣向wto告狀能成嗎?
58:00 美國11月初將採完整接種疫苗才能入境
01:15:00 3+11報告書/高端爭議
01:28:00 高虹安塔綠班之歌事件
01:35:00 紐時:阿富汗戰爭不是一場失敗,而是一場巨大的成功...
01:39:00 恆大事件
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