【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法
台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇
台大健管所出路 在 Re: [心得]台大公衛課程-給想為"台大"而念的人參考 的推薦與評價
挖，又是你
明天還要上班，但看到你我就忍不住回文了
不知道大大找到工作了沒^_^?
自我介紹一下
高中畢業考上臺大公衛系，應屆上臺大環衛所
也不能說你說的都錯啦
公衛系在大學的時候的確看起來沒甚麼專業
因為學的東西太雜了，各個領域都有
所以看起來是四年制，其實是六年制
因為不念研究所的話專業不夠明確
不過我想現在需要念研所才得到好工作的系應該一狗票啦
所以，以下以念完相關研究所的前提來回
※ 引述《futureroad99 (hello)》之銘言：
: 流病生統領域就是往疾病統計、藥廠統計的領域前進，
: 你想走商學院的市場統計分析、精算師，請不要來唸公衛系！
: 直接唸商管學院或是數學系就好了，為什麼要來繞一圈最後又走回去商學分析?
: 不就是脫褲子放屁多此一舉罷了！
你484不知道當CRO的Coder薪水不低??
在這裡解釋一下
CRO就是Contract Research Organizations
反正就是做臨床試驗的工作啦
通常都是外商，會很需要做生物統計的人才
好像一堆公衛系畢業的學長姊都在這裡耶
阿不過我想你不知道吧，嘻嘻
: 健管領域就是所謂的醫管，要去醫院搶行政工作的就念這領域，
: 有爽又涼女生又正，有很多時間可以去做其他的事情！
: 行政類的只收女生，男生念這個畢業就等著科科！
明明也有不少人往商管類走了
阿不過你大概也不知道吧 嘻嘻
: 念環衛領域的常常嗆話最大聲，說要與環工搶工作?
: 真的要跟環工搶專業工程工作，別做夢了先秤秤自己幾兩重！
: 環衛領域的只會分析化學品+食品而已，就高級的分析技術員而已，
: 個人認為跟化學系與藥學領域及食品加工製造的科系競爭，優勢不明顯！
挖 好巧 我就環衛所畢業的
挖 又好巧 我公司同事一堆四大環工所的人耶^_^
你是不是根本不知道環工領域到底在做甚麼阿 哀
環衛學的東西本來就跟環工高程度的重疊
或許外面公司本身對這個研究所了解不多
但論文拿出來，面試面一面
就會知道有幾兩重了，我想是比你重很多啦
: 職業衛生就是有照可考的領域，跟一些安全衛生的科系類似，
: 但是台大主要放在職業衛生，跟職業安全遠的很，
: 可以說幾乎沒有什麼安全類的領域support，
: 這個領域的老師很愛說嘴發展多好，
: 如果很好為什麼系上的學生都不選這個領域?
: 因為不好的一面不會跟你說阿！
發展真的滿好的
最極端的例子有人在台G電當工安
薪水聽說跟其他工程師是一樣的ㄛ
這個領域綜觀來說就是最穩的
把課修一修考個甲衛再加上臺大學歷，去哪都能找到好的工安工作
有些更厲害的會考工礦技師，以後更橫著走
不過我想你也不知道吧 哀
: 全球衛生領域就是以上領域+第二外語出國，
: 家裡有錢有閒的想出國體驗人生的歡迎去，
: 台大公衛的教授都是喝洋墨水這樣回來的！
學系好像還沒有把這個單獨當作一個畢業選組吧= =?
: 最後，基本上大2就領域分家了不會有人修一堆領域，
: 對於不懂規劃或是不懂就業市場現實的人很吃虧，
: 大2就懂外面社會的現實?這也太難了！
: 畢業校友有多優秀會來照顧學弟妹?
: 自身都難保了還想拉拔學弟妹別做夢了！
: 最後強調的是，你大學部畢業或是研究所畢業，
: 你跟公務員和執照還是沒關係，要靠補習才有公職可去！
: 不要幻想系上的教學會有多好?系上老師都是跟社會產業脫節的研究學者，
我是不知道要求一個研究型大學的老師要跟社會產業相聯結是為什麼啦
你還是去職訓所上課吧 噗噗
: 別信他們的胡說八道了！
: 最後正名台大公衛系-醫學院的統計系！
: 每個領域都跟統計跑不掉，不想念統計的千萬不要來！
: 後記:
: 我發了這篇鐵定會有系上的人來戰來酸，
: 這是個人問題不代表全體公衛系師生！
: 說是個人偏見什麼的，這個人很廢很奇葩的都是偏見，
: 基本上我不care，只是想讓高中生知道點內幕，
: 當然你的人生只有自己可以負責，沒人替你負責，
: 自己的判斷與決定將決定你人生的路線！請慎思慎選~
公衛系出來沒有過很爽，但也沒有過很差
至於大家要聽我這個出來工作的還是聽他的，看各位囉^_^
結論
就跟我一開始講得差不多
我們在大學學的東西很雜，因為混了各種領域
想想把五個研究所的東西混在同個系會長怎樣
這五個研究所的內容還都差很多
但到了研究所會逐漸明朗，而研究所的專業確實是有用的
尤其是生統流病、職業衛生這兩個領域
進到好的CRO跟科技廠的話
未來在醫學院可能只輸醫生跟牙醫這兩個外星族群
應該可以跟藥師一拚(吧)
不過學系比較沒在宣傳這種東西，大部分人都是出社會才知道
可能也因為身為研究型大學，不會很著墨於這點吧
畢竟就連我也是碩班畢業才知道其實出路不算差
或許會有人說念研所才有用，誰要念阿
不過出社會繞一圈會發現，很大部份的工作還是會要求你要有研究所學歷的
像是工安領域，你有唸過研究所就是另一個階級了
打一打突然想起我在高中版XD
或許現在的高中生比以前的我們資訊多很多，也厲害很多了
但以前我在準備考大學的時候只會念書
對未來的志向只有當醫生啦 牙醫啦 工程師啦
這些大家耳熟能詳的
但其實社會上還有很多很多各式各樣不同的工作
有些甚至不會輸給上述那些常浮上檯面的
當然在升大學的時候就要人決定未來的志向是很不合理的
不過在選科系、或者是進大學之後想轉系的時候
可以再去多多了解那個科系以後的出路是甚麼
這樣才能做出更好的選擇
不過這種事情好像不好問
果然還是要來PTT問(嗯?
好了該睡了 還要上班QQ
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 59.115.234.85
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/SENIORHIGH/M.1522178362.A.17A.html
感謝提醒 改掉了
跟部分工科或醫學院這種大學就高度專業的科系當然不能比，差遠了
本篇重點在於沒他說的這麼差就是了
看看同學發展可能比當初轉出去的那些好就覺得，呵呵
畢竟敝系本意大概就是為了各個領域都學一些，生統也只是其中一部分
企圖(?)養成全方位的公共衛生人才
雖然我看是沒甚麼成效
然後據我所知資工系大學學的東西也是極廣
除非大學就有做專題或自我鑽研
不然好像也是研究所才開始專精其中一個領域?
這我也只是聽資工系朋友說的，還待真正在這領域的人補充
電類的我就不清楚了，沒念研所可以去當輪班星人嗎
倒是同事一堆環工的他們也是沒念研所找不太到工作
然後我剛思考了一下Neyman-Pearson lemma是啥，結果才發現是生統的重點之一
這個我們應該很熟，連我非生統領域的都會了XD
畢竟這個東西真的是學滿久的...不用擔心
這東西沒學好考試都只能用背的，分數不會高R
※ 編輯: chris0701 (36.229.121.127), 03/28/2018 06:47:53
... <看更多>