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【子宮鏡處理不完全性流產(小產沒有乾淨)】
中山醫學大學附設醫院
婦產部副部長 沈煌彬醫師
現代的社會比較開放，服用RU486的病人數也比以往多很多。只是藥物流產還是有一定失敗的比率。萬一藥物流產失敗，就需要接受真空吸引手術或是吃子宮收縮藥物。
經過我的病人介紹，那天她來到我門診，橫跨了兩個縣市。她兩個月前服用RU486之後一直大量出血，已經流了兩個月，當中也接受過手術治療，收縮藥也吃了一個多月。
幫她驗懷孕指數(hCG)也只有很低的23，但是超音波上看到內膜上有一個白色亮點在跟我打招呼。我跟患者說，那麼多傳統方法你都做過了，既然你來到中山附醫，我們用子宮內視鏡進去看一下好不好。
其實有些醫師會覺得這樣的個案，做子宮鏡有點小題大作，但是患者已經出血兩個月了，不做也不行。鏡頭一進去，真的看到一個一公分左右的殘留物卡在子宮角落，我趕緊把它勾出來。
三天後，出血就停止了。
PGS(胚胎著床前染色體篩檢)又稱第三代試管嬰兒，是在胚胎階段先檢測染色體是否正常，因為胚胎染色體異常是導致胚胎著床失敗、流產或是胎兒發展遲滯等症狀的重要原因之一，這項檢查最大的宗旨就是「提高懷孕率，降低流產率」。
將胚胎於體外培養至第五天囊胚期，以切片的方式取一部分胚胎外胚層之細胞，接著進行染色體分析，篩選出染色體正常之胚胎，並將其植入於母體內，通常會建議高齡、習慣性流產、多次試管失敗或是有染色體異常的家族史患者做這項檢查。
這位好朋友因考慮高齡以及之前有試管療失敗的經驗，在與他詳細討論過後決定做PGS，很高興的再植入PGS正常的胚胎後她成功懷孕了。再次恭喜她，也希望各位能跟她一樣早日懷孕成功。
====內文如下====
To:黃院長&醫療團隊們：
我們在108年經由長輩介紹來到黃院長診所進行療程，整個團隊親切又專業讓我們放心了不少，而且每次看完診黃院長總是滿臉笑容親切的說加油喔，都讓我們又有了信心堅持下去！第一次的之路雖然失敗但我們不放棄又第二次植入，這次HCG指數偏低後來就自然萎縮了。但我們決定試最後一次，跟黃院長討論P G S（因高齡的關係）。
終於，這次成功了吃了快兩年多的好孕糖這次終於可以換我們分享給大家了，真心非常感謝一路上黃院長跟團隊耐心及溫柔。
也祝福還在努力的大家都能好運成功
K&J 敬上
PGS(胚胎著床前染色體篩檢): https://www.ivftaipei.tw/ext/Content/C118.html
更多關於PGS的好孕分享:
https://www.ivftaipei.tw/ext/News/C17.html
最近很紅的 子宮外孕系列🤣
在很之前的文章就有提到，早期懷孕時做超音波的重要性。
➡️其中一項就是要確認「子宮內懷孕」& 排除「子宮外孕」!
最近相關的衛教文章已經很多，今天就不贅述「子宮內懷孕」的重要性。
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子宮外孕有很多種，只要不是在子宮內膜的都稱作「子宮外孕」。
✏️發生的位置不外乎：輸卵管、卵巢、子宮角、子宮頸、剖腹產疤痕、闊韌帶或是腹腔內。
最多最多的就是輸卵管外孕，佔了約95%。
✏️診斷方式不一定單次看診就能確定，很多都是需要多次門診超音波或抽血追蹤，才有辦法確診的。
#抽血
懷孕之後，血清懷孕指數(β-HCG)會隨著週數上升。
✏️通常如果數值>1500，陰道超音波仍看不到懷孕組織；或是數值>5000，腹部超音波看不到懷孕組織，這時候就要懷疑是否有子宮外孕。
✏️也可能會安排連續抽血，看看β-HCG上升的幅度是否正常，如果上升的狀況並不好，也懷疑不是正常的懷孕。
#超音波
超音波是我們最重要的工具！
此時做陰道超音波是比較準確的，主要是能夠更準確的判斷子宮內膜的狀況，還有兩邊卵巢/或是輸卵管有病灶可以看得更清楚！
以下就較常見的，超音波可幫助診斷的子宮外孕來做說明
#輸卵管外孕
最常見，也算是相對容易判斷的外孕種類。
此時檢查會有以下幾項特點：
✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️有清楚的看到左右兩側的卵巢，並且無類似懷孕囊的組織在其中
✔️卵巢旁邊有一團類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️若外孕已破裂，會出現骨盆腔積液，甚至會淹過子宮
#卵巢外孕
✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️某側卵巢內有類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️卵巢旁找不到其他類似子宮外孕的組織
#子宮角(Cornual pregnancy)
有另一個名詞叫做interstitial pregnancy(主要是長在子宮肌肉內的外孕都算)，而cornual pregnancy特指長在子宮角的外孕。
✔️追溯懷孕囊和子宮內膜的相對位置，並沒有連接到內膜的部分
✔️通常位置都比較偏離正中，都要追蹤到很偏很邊邊的位子
✔️子宮肌肉層的厚度比較薄，有可能小於5mm
#子宮頸
#子宮頸外孕 和 #剖腹產疤痕外孕 比較難一眼區分，由於剖腹產疤痕的位置通常都在子宮低位，也就是接近子宮頸附近，因此有時候需要追蹤超音波，才能比較準確的判斷是那種外孕。
✔️懷孕囊在子宮頸。這是診斷的基本條件，但是有一項較難區隔的，就是正在流產的懷孕->此時的懷孕囊通常形狀比較不規則，有時胎兒心跳已消失，再過幾個小時去看，就已經排出大量血塊，超音波追蹤也看不到懷孕組織了
✔️子宮頸會慢慢腫大，變成一個沙漏狀的子宮
✔️子宮內頸通常是閉合的
#子宮疤痕(剖腹產疤痕) (Cesarean scar pregnancy, CSP)
✔️子宮內膜和子宮頸沒有看到懷孕囊
✔️懷孕囊在子宮下段的前壁
✔️膀胱和懷孕囊之間沒有看到健康的子宮肌肉組織
✏️借用科內老師的文獻，把CSP分成四個分級（借用論文的圖片）
Grade I：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度小於50%
Grade II：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度大於50%
Grade III：懷孕囊凸出子宮肌肉層
Grade IV：整個懷孕囊內已看不清楚胚胎，形狀不固定，且富含血管
📖相關文獻: New ultrasound grading system for cesarean scar pregnancy and its implications for management strategies: An observational cohort study
為什麼要分類？主要跟治療方式有很大的相關。
由輕度到嚴重的疤痕懷孕，各有適合的治療方式，選擇恰當的藥物/手術/保守治療，可以降低病人的風險。
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另外提一下，剖腹產本身就是植入性胎盤的一個危險因子。
現在發現很多早期懷疑剖腹產疤痕懷孕的病患，雖然後來胚囊好像慢慢往子宮內長回去，看似好像可以繼續懷孕，但是若有合併前置胎盤，變成植入性胎盤的風險大大提升！
甚至有些是早期就變成植入性胎盤，沒有辦法繼續懷孕下去，需要把子宮拿掉的案例。
因此能不能繼續拚下去？就需要連續超音波的追蹤來輔助。
當然😳
時不時也是會出現案例報告，像是週數很大的腹腔內懷孕遲遲沒有破裂...(上天保佑)
但是不管哪種的子宮外孕，都是風險很大，有可能隨時破裂，發生腹腔內大出血造成休克！
大家千萬不要輕忽呀~~~
#子宮外孕
#子宮疤痕懷孕
#植入性胎盤
