「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過1,470的網紅蕭美琴立委辦公室,也在其Youtube影片中提到,▶經歷元旦風波,希望台美關係不要受影響。有關華府代表處、智庫今年度新聘僱的公關公司,基於監督之用,本席要求外交部提供公司清單以及其擬定工作計畫與目標、該公司獲聘客觀的衡量標準。 ▶美國基於安全理由暫時關閉沙烏地阿拉伯大使館,我國在當地也有使館,雖然台灣國際威脅指數不比歐美日韓,還是請外交部務必注意國...
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近日因為美伊衝突,伊朗誤射飛彈,導致波音737-800民航班機墜機憾事發生。事發後,所有國防、國安以及民航單位都動了起來,其中有個你可能會意外的單位也加入了調查... 核能管制單位。
▋核管會也要調查飛安?
憾事發後,不少國家機關針對事故發生原因展開調查。同時,加拿大的核能管制單位CNSC也派人前往調查,取得相關資訊。根據CNSC的主委 Rumina Velshi表示,她們在屢次空難後,成立的工作小組分析波音墜機事故,以期發現可能同樣適用於核工業該改進的地方。
該工作小組由負責安全管理,反應爐法規,戰略規劃和溝通等事務的首長級成員組成。該工作組會審查基於各地民航局,美國國家運輸安全委員會和國際航空監管機構小組有關波音事故的調查訊息,將針對幾個主題,包括設計要素,人員績效,事故後因應,法規文件和安全文化進行探討。最後製作報告,供核工業提升營運品質以及安全文化使用。
而不僅這次的伊朗墜機事件,前幾次波音的飛機事故中,加拿大、英國與美國的核安管制機關也都有參與學習,並嘲諷自己是事故的既的利益者,畢竟他們不用付出代價就有機會學習,而這樣的機會特別珍貴...
▋核安與飛安
航空業與核工業的合作其實已經有相當的淵源,畢竟兩者對於安全品質的要求甚高,幾乎不容許一絲一毫失誤。也因此,實際攤開數據檢視,航空是交通領域中事故死傷最小的方式,而核能也是如此。而從歷史中,約1940年代芝加哥國際民用航空公約(Chicago Convention)起,航空業與核工業就有相當緊密合作,共享安全設計,人為因素評估,以及災難事件的教訓資訊等等,當然政治與國防因素也是其中之一,IAEA與ICAO(國際民航組織)也是彼此的會員。
▋安全之外核工業學習航空業的地方?
核電產業與航空產業基本上都受了很嚴格的安全規範,核能設備與航空設備的審查都相當冗長,但蓋核電廠的速度卻比造一架飛機還要來的更長...因此,核電廠為了改善這樣的問題,也開始學製造飛機一樣的模組化方式(例如波音的 9 Tactics),然後誕生了即將問世的SMR。此外,核電在設備維修方面則比造了航空業,採用了Reliability-centered maintenance以可靠性為中心的維護(RCM),是一種識別故障管理策略的方法,目的是高效、有效地實現各類設備必要的安全性、可用性及運行經濟性。這些相似性也可以從GE和勞斯萊斯同時都有核電部門與飛機引擎生產部門看到。
最後,再次希望世界和平,也希望藉由事故來跟大家分享,核工業並非閉門造車,為了法律規範、安全品質、生產效率等等,核能也是積極向他人學習,也把經驗帶給他人呢 ~~~ 下次搭飛機時可以加減想到核電廠 ~~
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該工作小組由負責安全管理,反應爐法規,戰略規劃和溝通等事務的首長級成員組成。該工作組會審查基於各地民航局,美國國家運輸安全委員會和國際航空監管機構小組有關波音事故的調查訊息,將針對幾個主題,包括設計要素,人員績效,事故後因應,法規文件和安全文化進行探討。最後製作報告,供核工業提升營運品質以及安全文化使用。
而不僅這次的伊朗墜機事件,前幾次波音的飛機事故中,加拿大、英國與美國的核安管制機關也都有參與學習,並嘲諷自己是事故的既的利益者,畢竟他們不用付出代價就有機會學習,而這樣的機會特別珍貴...
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最後,再次希望世界和平,也希望藉由事故來跟大家分享,核工業並非閉門造車,為了法律規範、安全品質、生產效率等等,核能也是積極向他人學習,也把經驗帶給他人呢 ~~~ 下次搭飛機時可以加減想到核電廠 ~~
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▶經歷元旦風波,希望台美關係不要受影響。有關華府代表處、智庫今年度新聘僱的公關公司,基於監督之用,本席要求外交部提供公司清單以及其擬定工作計畫與目標、該公司獲聘客觀的衡量標準。
▶美國基於安全理由暫時關閉沙烏地阿拉伯大使館,我國在當地也有使館,雖然台灣國際威脅指數不比歐美日韓,還是請外交部務必注意國人安危。
部長:與駐外館人員、國人、台商、國際援助NGO團體等都有聯繫的機制。
▶就我國參與國際合作組織議題,除了目前已加入的WTO、APEC,近來外交部多著力於UNFCCC、ICAO,但本席認為外交部在尋求加入上述團體之餘也應考量其他領域包含人道救援的組織。台灣人的愛心是國際有目共睹的。UNOC、HA等、或聯合國周邊會議及活動,外交部也應試圖融入,達到OECD人道救援的標準,洗刷早期台灣援助的汙名。歐巴馬曾說台灣的國際參與在尊嚴與尊重的前提下發展,因此我們國際援助如何與與國際接軌便是重要課題,可惜本次書面報告並沒有看到外交部在此方面的企圖心。
部長:伊波拉防疫有與OCA,以及聯合國有一些聯繫,且與美方CDC Centeru也有具體合作。
▶有外國官員說我國提供的防疫裝備因不符國際規格所以部分被退貨,本席認為以台灣的醫療科技發展,台製裝備應是品質的,部長要不要回應這項傳言?
部長:沒有發生的事,我方日前還透過美方捐贈第二批裝備至拉丁美洲國家,共是十二萬五千美元PPE,所有設備都先與國際專家討論協商後才捐贈,外交部會提供資料給委員參考。
▶另外,本席也聽聞國際官員對我方表示在菲律賓海燕颱風發生時,我國海軍軍艦第一時間便送物資援救,國際雖肯定我方愛心,但我方援助範圍、項目卻不符當地需求,使得我方好意無法被輸送。因當時菲國最迫切需要的是基礎建設的修復、以及指揮系統的建置,而這些都剛好等同平時我國軍演練內容,因此本席認為我國應先做好跨部會跨機關的合作,國外援助才能對症下藥,國人愛心才不會被打折扣;此外也能凸顯我方國防實力,及國際合作的能耐。
▶加入TPP是朝野共同期待,在國內法規尚未調整前,國人希望有政府能更透明,事前與民眾充分溝通。外交部負責處理對外事務,應致力讓國際看得出我國積極作為,尤其是政府整合國內不同意見的決心,不要重蹈服貿黑箱作業覆轍。
目前政府從不就清單內容與國會議員溝通,有些項目在國內會引發爭議這是大家心照不宣的,期待溝通的機制建構。
部長:與經濟部協調配合。
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